ARDS的诊治策略课件.ppt

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 无创机械通气治疗 ARDS 适应症 ? ARDS 患者神志清楚 ? 血流动力学稳定 ? 能够得到严密监测 ? 随时可行气管插管 禁忌症 ? 神志不清 ? 血流动力学不稳定 ? 气道分泌物明显增加而且 气道自洁能力不足 ? 因脸部畸形、创伤或手术 等不能佩戴鼻面罩 ? 上消化道出血、剧烈呕吐、 肠梗阻和近期食管及上腹 部手术 ? 危及生命的低氧血症。 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 无创机械通气治疗 ARDS ? NIV 对 ALI/ARDS 的疗效并不明确 ； ? 休克、严重低氧血症和代谢性酸中毒是 ARDS 患者 NIV 治疗失败的预测指标 ； ? 与标准氧疗比较， NIV 虽然在应用第一小 时明显改善 ALI/ARDS 患者的氧合，但不能 降低气管插管率，也不改善患者预后。 ? ALI/ARDS 患者应慎用 NIV 。 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 预计病情能够短期缓解的早期 ALI/ARDS 患者可考虑 应用无创机械通气。 ( 推荐级别： c 级 ) 合并免疫功能低下的 ALI/ARDS 患者早期可首先试用 无创机械通气。 ( 推荐级别： c 级 ) 应用无创机械通气治疗 ALI/ARDS 应严密监测患者的 生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能 力障碍的 ALI/ARDS 患者不宜应用无创机械通气。 ( 推 荐级别： c 级 ) 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 有创机械通气治疗 ARDS 1. 机械通气的时机选择 2. 肺保护性通气 3. PEEP 的选择 4. 肺复张 5. 自主呼吸 6. 半卧位 7. 俯卧位通气 8. 镇静镇痛与肌松 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 机械通气的时机选择 ? 目前缺乏 RCT 研究评估早期气管插管对 ARDS 的 治疗意义， ? 气管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧血 症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并能够更有效 地改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害。 ARDS 患者应积极进行机械通气治疗。 ( 推荐级别： E 级 ) 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 肺保护性通气策略 机械通气引起的肺损伤： ? 渗出性肺水肿 ? 肺结构的机械变形与肺泡 过度膨胀 ? 肺炎症反应即“生物性损 伤” ARDS 病人的影像学变化： ? “弥漫性”变化：约 1/4 的 ARDS 病人表现为全肺通气丧 失十分明显，并且分布均匀 （白肺） ? “局灶性”变化：近 3/4 的 ARDS 病人肺通气丧失是不均 匀的，主要发生在下肺叶与低 垂部位 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 肺保护性通气策略 ? ARDS 肺容积明显减少，为限制气道平台压，有 时不得不将潮气量降低，允许 PaCO2 高于正常， 即所谓的允许性高碳酸血症。 ? 允许性高碳酸血症是治疗结果，并非治疗目标。 ? 一定程度的高碳酸血症是安全的。 ? 颅内压增高是应用允许性高碳酸血症的禁忌证 对 ARDS 患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略， 气道平台压不应超过 30 ～ 35 mmHg 。 ( 推荐级别： B 级 ) 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 PEEP 的选择 ? ARDS 广泛肺泡塌陷不但可导致顽固的低氧血症， 而且部分可复张的肺泡周期性塌陷开放而产生剪 切力，会导致或加重呼吸机相关肺损伤。 ? 充分复张塌陷肺泡后应用适当水平 PEEP 防止呼 气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力， 防治呼吸机相关肺损伤。 ? ARDS 应采用能防止肺泡塌陷的最低 PEEP 。 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 ARDS 最佳 PEEP 的选择 应使用能防止肺泡塌陷的最低 PEEP ，有条件情况下， 应根据静态 P － V 曲线低位转折点压力＋ 2emHO 来确 定 PEEP 。 ( 推荐级别： c 级 ) 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 ARDS 病人的压力容量环与肺形态学的关系 图 1 以‘弥漫性通气减少为主的 ARDS 病人的压力容量环。 1 为上拐 点， 2 为曲线的斜率，表示肺泡复 张的能力； 3 为下拐点 图 2 以‘局灶性通气减少为主的 ARDS 病人的压力容量环。无明显的上 下拐点 文档仅供参考，不能作为科学依据