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****医院 不良事件根本原因分析记录表（RCA） 时间： 年 月 科室： 科 事件： 阶段 步骤 内容 第一阶段： 调查事件与确认问题 1、RCA小组 RCA组长： RCA指导： 组员： 2、事件调查 （4W1H1E） 出现何种问题(What)、在何处发生(Where)、在何时发生(When)、如何发生(How)、达到何种程度(Ex一tent)。 What： Where： When： How： Ex一tent： 3、事件还原 使用记事法、时间序列表、或时间-人员表叙述事件发生经过。事件相关资料的收集包括：目击者的说明和观察资料、物证和书面文出件等。 4、确认操作程序有无问题 如果发生的事件与操作流程相关，评估事件发生时的执行是否与规定流程一致。 有没有“抄近路”？为什么会这么做？别人是不是这样做的？操作程序本身有无问题（任务的复杂性、工作流程、时间的可获得性、紧急性、过程的设计、经验、训练、疲劳、压力）？其他的环境情况，系统有无缺点？ 5、针对近端原因，及时介入处理 第二阶段：找出直接原因 （一）头脑风暴法： A、设想的收集（自由发言，畅所欲言，认真将与会者每一设想不论好坏都完整地记录下来，追求设想数量，越多越好，对别人提出的任何想法都不能批判、不得阻拦）： 1. 2. 3. 4. B、设想的评论（会议结束后进行。对每一