脑瘫儿童筛查和康复救助审批表.docVIP

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2020-05-04 发布于天津
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附件一脑瘫儿童筛查和康复救助审批表儿童姓名性别民族出生年月监护人身份证号监护人姓名工作单位家庭住址邮政编码联系电话脑瘫类型 □痉挛型 □手足徐动型 □共济失调型 □迟缓型 □混合型是否伴有其他残疾 □视力 □智力 □听力 □言语 □精神家庭经济状况 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □家庭经济困难 □家庭经济较好 □家庭条件富裕户口类别 □农业户口 □非农业户口享受医疗保险情况 □享受城镇居民基本医疗 □享受新型农村合作医疗 □享受医疗救助 □享受其他医疗保险 □无医疗保险个人或监护人申请申请人：年月日复筛意见审核人：公章年月日填表说明：此表一式二份，由个人填写申请，报河北省脑瘫儿童康复救助中心审核后，一份存入定点康复机构救助儿童档案，一份留作审核备案。机构名称：河北省脑瘫儿童康复救助中心联系电话：0311咨询ＱＱ:　 2457335328 官方网站：机构地址：石家庄市中山西路815号（省残联康复指导中心一楼）