2019年漢學進修班報名表.docVIP

PAGE 1 2019年漢學進修班報名表 填寫日期： *請先詳細閱讀招生簡章 姓名(中) 護照（英文名） 貼 相 片 處 出生日期 (年/月/日) 身分證號碼/護照號碼 國 籍 年 齡(足歲) 身高/體重 CM/ KG 性 別 □男 □女 聯絡住址 聯 絡 電 話 E-Mail 父母聯絡電話 父： 母： 宗教信仰 特 殊專 長 婚姻狀況（未婚/已婚/離異/再婚） 最 高學 歷 目前職業: □待業中 □就業中 □就學中(預計畢業時間) 年 月 大陸地區學長請填寫以下資料： ☆是否能取得大陸居民往來臺灣通行證（大通證）： □是 □否 ☆是否能取得個人旅遊簽注（G簽）： □是 □否 推薦人姓名 關係 單位 緊急聯絡人姓名 關係 聯絡電話 家 庭 成 員 姓 名 稱 謂 年 齡 單 位 名 稱 職 位 個人健康狀況： □良好 □不佳 血型： ☆曾患疾病：□肝病A、B、C肝 □糖尿病 □腸胃疾病 □心血管疾病 □其他 ☆遺傳性或傳染性疾病□無 □有(請說明)： ☆目前是否接受治療及服用藥物？□無 □有(請說明)： ☆是否有長期服藥？□無 □有(請詳細說明)： ☆飲食習慣：□嚴格素食(全素) □蛋奶素 □五辛素(可食五辛) □葷素皆可 ＊您是否參加過《傳統文化》培訓課程？若有請列明:名稱、地點、為期天數。若無，此欄可省略。 ＊請略述為何想要報名參加漢學進修班： ＊補充說明：(個人身體狀況，服用藥物，家庭狀況，特殊信仰或生活習慣補充說明) 備註： 請隨報名表附上硬筆字書寫之自傳及學習傳統文化經歷(各六百字至一千字)。 以上資料務請確實填寫，一經發現提供虛假資料，本單位將予以勸退。