护理病历书写规范.pdfVIP

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护理病历书写规范 一、基本原则 1 、各项目逐项填写完整客观,签全名; 2 、文字叙述简要流畅,用词恰当,用医学术语; 3 、要用蓝钢笔书写,字迹工整、清晰,不得随意涂改,需要涂改的按规范进行; 4 、所有时间均以 24 小时制, 北京时间记录, 记录单位采用统一标准, T ℃;P、R 次 /分;BP mmHg ;瞳孔 mm ;液量 ml ;大小便 次或 ml ;W kg ;H cm 。 5 、护理病历包括:体温单、医嘱单、特护单、入院宣教单、住院宣教单、护理诊断项目单、 护理记录 ( PIO 记录 ) 。 二、入、住院病人健康宣教单 1 、逐项按病人实际情况进行宣教,并在相应项目上方打一对称对角三角小勾。 2 、记录及时, 原则上入院宣教及必要的住院宣教项目在本班完成, 住院宣教由主管护士在 24 小时完成。 三、护理诊断项目表 1 、按序记录 PIO 记录上所涉及的护理诊断。 2 、评价准确,记录及时。 四、护理记录 (PIO 记录 ) 1 、危重病人每班评估,一级护理病人每日评估,二、三级护理 7 天评估记录一次,病情变 化随时评估记录。 2 、护理记录以 PIO 形式动态记录病人住院期间情况,并与医疗、医技等相关部门数据、信 息统一。 .P:护理诊断按 PES 公式规范书写,并按P 1 、P 2 ……优次或时间排序。 所确立护理诊断及相关因素依据充分,陈述正确,参照 NANDA 标准。 .E:预期目标 陈述清楚,合乎实际,切实可行 .I:护理措施 准确、及时、合理有序,具可操作性并行之有效。 一个护理诊断可有数个措施,坚持“做什么, 写什么,写什么,做什么”原则, 及时 客观反映病人在院期间的治疗处置情况。 .M:健康教育 因人而异,重点施教,用词通俗易懂, 具体内容反映在健康宣教单上。 病人及家属能理解掌握,尽量解答病人疑问, 解除病人的心理负担。 .O:效果评价 按措施实施后效果及时给予评价。 3 、生命体征 常规病人交本班最后测得的一次值, 重危病人交班本次最高值和最低值。 4 、神志 清、模糊、嗜睡、昏睡、烦燥、谵妄、昏迷等描述。 5 、皮肤 正常、干燥、湿冷、紫绀、红润、破损等描述。 6 、饮食 普食、平衡膳食、流质、软食、半流质、流质饮食,除普食外,其它饮食应交待物、量,如 米汤 50ml 。 7 、睡眠 以小时记录 8 、伤口 交有无渗血、渗液情况。 9 、大便 交色性状次数,如黄色软便一次,常用术语: 色:黄色、陶土色、绿色、黑色等。 灌肠以/E表示;性状:成形、软、硬、稀、泡沫、 水样、脓血等。 10 、小便,正常成人排尿 1000-1500ml /日 交色、性状、次数、量,如黄色,澄清小便 3 次, 1000ml ,色:黄、淡黄、茶色、血 性等 性状:澄清、混浊 导尿用/C表示 11 、腹痛 交腹部情况,如腹痛、腹胀等,交清腹痛 性质时间,如阵痛、钝痛、剧痛几小时等 12 、阴道流血 交清流血色量,如暗红色,液状物 50ml 色:鲜红色、暗红色 性状:液状物、淤血块、浆性液等 13 、 其他情况:记录本班所发生的特殊

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