放射性同位素与射线装置安全防护基本信息表.docVIP

PAGE PAGE 1 放射性同位素与射线装置安全防护评估基本信息表 院（系）（盖章）： 主管领导： 填报日期： 年 月 日 实验室名称 联系人 联系电话 工作场所 名称 地址 负责人 许可证编号 环辐证[ ] 发证机关 许可种类 □生产 □销售 □使用 发证日期 有效期 活动范围 放射源：□Ⅰ类 □Ⅱ类 □Ⅲ类 □Ⅳ类 □Ⅴ类 非密封放射性物质：□甲级 □乙级 □丙级 射线装置：□Ⅰ类 □Ⅱ类 □Ⅲ类 放射源数量 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类 合计 非密封放射性物质工作场所等级（在相应等级下打√） 甲级 乙级 丙级 丙级以下 射线装置数量 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 合计 辐射工作人员数量 总数 辐射安全与防护管理人员数 监测仪器 巡测仪 台 个人报警仪 台 其它 台 放射源台帐 序号 核素 出厂日期 出厂活度(Bq) 标号 编码 类别 用途 场所 来源/ 去向 登记 日期 登记人 来源 去向 非密封放射性物质台账 序号 核素 总活度 （Bq） 频次 用途 来源/ 去向 登记 日期 登记人 来源 去向 射线装置台账 序号 装置名称 规格型号 类别 用途 场所 来源/去向 登记日期 登记人 来源 去向 辐射工作人员培训情况 序号 姓名 性别 出生 日期 证件 类型 号码 工作 岗位 毕业 学校 学历 专业 辐射安全与防护培训时间 培训 证号 职业健康检查情况 姓名 体检部门 体检时间 检查结果（是否适宜从事辐射工作） 辐射安全与防护制度的建立、修订和执行情况 已制定的制度清单： 1、 修订完善的制度 辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况 包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品等） 辐射事故应急工作情况 新购源、废源收贮及报废射线装置情况 事故记录、违纪记录（没有的填无） 注：有事故应包括事故原因、类型和后果等。 违纪包括受到责令改正、行政处罚情况以及整改结果。 辐射安全隐患与整改情况 如表格内容不够，可另附。