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EPINet?
EPINet?
暴露预防?
信息网络?
V1.2/US 3/2001
FOR
FOR MICROSOFT? ACCESS
姓：____________________________ 名：________________________
填表人：_____
1) 事件发生日期： 2) 发生时间
月 日 年 24小时制
3) 事故发生部门：（选择一项）
综合ICU
? 普外科 ? 胸外科 ? 心外科 ? 神经外科 ? 骨科 ? 泌尿外科 外科ICU
? 烧伤科 ? 整形科 ? 手术室 ? 麻醉科 ? 妇产科 ? 小儿科 内科ICU
? 皮肤科 ? 急诊科 ? 注射/输液室 ? 呼吸科 ? 心内科 ? 肾内科 ? 导管室 儿科ICU
? 血液透析 ? 消化科 ? 内分泌科 ? 神经内科 ? 中医科 ? 感染科 ? 重症监护室? 妇科ICU
? 口腔科 ? 耳鼻喉科 ? 眼科 ? 社区保健科 ? 检验科 ? 病理科 ? 放射科 ? 供应室 ? 后勤部门
4) 本人工作部门：（选择一项）
综合ICU
? 普外科 ? 胸外科 ? 心外科 ? 神经外科 ? 骨科 ? 泌尿外科 外科ICU
? 烧伤科 ? 整形科 ? 手术室 ? 麻醉科 ? 妇产科 ? 小儿科 内科ICU
? 皮肤科 ? 急诊科 ? 注射/输液室 ? 呼吸科 ? 心内科 ? 肾内科 ? 导管室 儿科ICU
? 血液透析 ? 消化科 ? 内分泌科 ? 神经内科 ? 中医科 ? 感染科 ? 重症监护室? 妇科ICU
? 口腔科 ? 耳鼻喉科 ? 眼科 ? 社区保健科 ? 检验科 ? 病理科 ? 放射科 ? 供应室 ? 后勤部门
5) 工作类别：（选择一项）
? 1 口腔科医生 ? 12 检验人员
? 2 主治医师（含以上）主管护师（含以上） ? 13 医技人员
? 3 住院医师 护师 ? 14 护理员
? 4 护士 ═══? 护士 ? 15 清洁员
? 5 实习医生 实习护士 ? 16 后勤人员
? 6 进修医生 进修护士
? 17 其它，请注明_____________
6) 损伤发生地点：（选择一项）
? 1 病房 ? 9 血液透析室
? 2 病房外（走廊/治疗室/处置室） ? 10 检查室（X光室/心、脑电图室等）
? 3急诊室 ? 11临床实验室
? 4 监护病房：类型_______ ? 12解剖/病理室
? 5 手术室/恢复室 ? 13 服务部门（洗衣房、供应室等）
? 6 门诊 ? 16 产房/待产室
? 7 血库 ? 17
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