经典外科 腹部损伤..ppt

术中处理 出血性损伤---穿破性损伤 污染重损伤---污染轻损伤 不可扩大伤口探查腹腔 放置引流 肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者 空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者 有较大裸露创面继续渗出者 局部已形成脓肿者 种类：烟卷、胶管、双套管 预 后 受伤脏器的数目：数目愈多，死亡愈高 何种脏器损伤：大血管、胰腺、十二指肠、肝脏、结直肠损伤预后差 脏器损伤的严重程度 一、脾破裂 脾是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20％～40％。在腹部开放性损伤中，脾破裂约占10％左右。 脾破裂分类 中央型破裂：破损在脾实质深部 被膜下破裂：破损在脾实质周边部分 真性破裂：破损累及被膜(85％属此类) 脾脏中央型破裂 脾破裂的处理 原则：先保命，再保脾 非手术治疗： 无休克或容易纠正的一过性休克 影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅 无其它腹腔脏器合并伤者 手术治疗适应症 观察中发现继续出血（48小时内需输血1200ml） 合并有其它器官损伤 脾中心破裂、脾门撕裂或有大量失活组织 合并空腔脏器破裂腹腔污染重 高龄/多发伤严重者/成人 野战条件下/病理脾 可能发生迟发性脾破裂者。 二、肝破裂 在各种腹部损伤中约占15％～20％，右肝破裂较左肝为多 肝破裂手术原则 彻底清创 确切止血 消除胆汁溢漏 建立通畅引流 手术方式 肝单纯缝合：裂口不深/出血不多/创缘较整齐者 肝动脉结扎：裂口内有不易控制的动脉性出血 肝切除术：大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重者 纱布块填塞法：裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行较大手术者 三、胰腺损伤 发病率低 1％～2％, 死亡率较高 20％ 早期易漏诊，常并发胰漏或胰瘘，可形成胰腺假性囊肿，可能合并邻近大血管损伤 临床表现：上腹部疼痛，明显压痛，反跳痛及肌紧张，肩部疼痛，腹膜刺激征。 诊断：彩超，胰腺CT，穿刺液淀粉酶。 基本概念 腹部损伤（abdominal injury）指各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁或者腹腔内脏器的结构破坏和/或功能障碍 发病率：在平时和战时都较多见，其在平时约占各种损伤的0.4%~1.8% 分 类 病 因 （一） 开放性：刀刺、枪弹、弹片 常见器官：肝、小肠、胃、结肠、大血管 闭合性：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢 受损器官：脾、肾、小肠、肝、肠系膜 病 因 （二） 临床表现（一） 单纯腹壁损伤的症状和体征较轻，表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，皮下瘀斑 实质器官损伤主要临床表现为腹腔内（或腹膜后）出血，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。 血性腹膜炎所致腹痛和腹膜刺激征常不严重，胆汁、胰液沾染腹膜炎明显 临床表现（二） 空腔脏器破裂主要临床表现是弥漫性腹膜炎。腹膜刺激：胃液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻。 胃肠道症状+伴随症状+全身性感染表现+体征 临床表现（三） 诊 断 了解受伤过程和检查体征是诊断腹部损伤的主要依据 紧急时在采集病史和查体的同时进行抢救 注意多处内脏损伤及腹外损伤 诊断重点：判断是否为穿透伤 注意事项： 穿透伤的入口或出口可能不在腹部 腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损伤可能 穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比 诊断：开放性损伤 诊断思路： 有无内脏损伤？ 什么脏器损伤？ 是否有多发性损伤？ 诊断困难怎么办？ 诊断：闭合性损伤 有无内脏损伤（1） 观察期间必须做到！！！ 详细了解受伤史：受伤时间、地点、致伤条件、伤情及其变化和就诊前的急救处理 重点观察基本生命体征：特别要注意有无休克征象 全面而有重点的查体：以腹部系统查体为主，同时要注意腹部以外部位有无损伤 必要的实验室检查：血常规、尿常规和血、尿淀粉酶等 有无内脏损伤（2） 下列情况应考虑内脏损伤： 早期出现休克征象者（尤其是出血性休克） 持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心/呕吐等 有明显腹膜刺激征者 有气腹表现者 腹部出现移动性浊音者 有便血、呕血或尿血者 直肠指检前壁有压痛/波动感/指套染血 什么脏器受到损伤？ 恶心呕吐、便血、气腹：胃肠道损伤 排尿困难、血尿、外阴牵涉痛：泌尿系损伤 膈面腹膜刺激表现：上腹部脏器伤，肝、脾 下位肋骨骨折：肝、脾 骨盆骨折：直肠、膀胱、尿道 是否有多发性损伤？ 诊治中的全局和整体观念有助于避免漏诊 抓主要矛盾，变化的视角看待问题。 多发性损伤的几种形式，应提高警惕： 腹内某一器官有多处破裂 腹内一个以上器官受到损伤 除腹部损伤外，尚有其他的合并伤 腹部以外损伤累及腹内器官 辅助检查和治疗 辅助检查的应用