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放射人员职业健康检查基本信息表 精品文档 精品文档 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 精品文档 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 广东省惠州市职业病防治院 放射工作人员职业健康检查基本信息表 体检编号（打印指引单后填写）： 姓 名 性别 出生日期 相片 出生地 民族 职务/职称 身份证号 联系电话 家庭住址 文化程度 体检类别 □上岗前 □在岗期间 □离岗时 □离岗后 □应急 放射工作职业史 项 目 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 工作单位 部门/工种 放射线种类 每日工作时数或工作量 累积受照计量 过量照射史 备 注 非放射工作职业史 起止年月 工作单位 部门 工种 有害因素种类、名称 防护措施 自觉症状： 声明：本人所填写情况属实。本人已了解本次企业所安排的体检项目，同意进行体检，并同意医疗机构将检查结果告知本人工作单位。 签名： 年 月 日 （单位签章） 年 月 日 备注：本页由放射工作人员填写，经用人单位签章确认。 职业照射种类： 照射源 职业分类及其代号