医学医疗核心工作制.pptVIP

病历书写基本规范与管理制度 ? 一、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，门 ( 急 ) 诊病历和需复写的 资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 ? 二、病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 ? 三、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正 确。在书写过程中，若出现错字，应在错字上用双线标识，原字迹应可 辨认，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 ? 四、病历书写内容要求客观真实，重点突出，记录应当规范、准确、完 整、及时，以充分体现病历的客观性、科学性和法律性等特点。 ? 五、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 ? 六、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时， 应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。修改过 多时，下级医师应重新誉写。 ? 七、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救 结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。 ? 八、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活 动 ( 如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等 ) ，应 当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时， 应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其 近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者， 在法定代理人或