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子 宫 肉 瘤 张香莲 ? 子宫肉瘤是一种少见的女性生殖器官恶性肿瘤，占子宫恶 性肿瘤的 1% 。恶性程度很高，多见于绝经前后的妇女。这 种肿瘤来源于中胚层，可来自子宫的肌肉、结缔组织、血 管、内膜基质或肌瘤。 ? 子宫肉瘤似乎是在临床上越来越常见，多数的患者对此病 不甚了解。 ? 常见的子宫肉瘤有子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉 瘤、癌肉瘤，过去一直认为癌肉瘤是子宫肉瘤中恶性程度 最高的，但是美国较新的研究发现，子宫平滑肌肉瘤才是 恶性程度最高的子宫肉瘤。肉瘤主要的转移途径是血行转 移，其他的转移比较少见，但是近年来的研究以及临床实 践发现子宫肉瘤的淋巴结转移也不少见，甚至有子宫平滑 肌肉瘤伴有巨大的淋巴结转移，甚至超过其原发病灶。 ? 【组织发生及病理】 根据不同的组织发生来源，主要有以 下 4 种类型： ? 1 、子宫平滑肌肉瘤 最多见，约占 45% 。来自子宫肌层或 子宫血管壁平滑肌纤维，也可来自子宫肌瘤肉瘤变。易发 生盆腔血管、淋巴结及肺转移。巨检：见肉瘤呈弥漫性生 长，与子宫肌层无明显界限。若为肌瘤肉瘤变常从中心开 始向周围播散。剖面失去漩涡状结构，常呈均匀片状或鱼 肉状。色灰黄或黄红相间，半数以上见出血坏死。镜下： 见平滑肌细胞增生，细胞大小不一，排列紊乱。核异型性， 染色质多、深染而且分布不均，核仁明显，有多核巨细胞， 核分裂相 5/l0HP 。许多学者认为核分裂相越多者预后越 差 ( 生存率： 5-10/10HP 为 42% ， 10/10HP 为 15%) 。 ? 2 、子宫内膜间质肉瘤 来自子宫内膜间质细胞，分两种类 型： ? 2.1 低度恶性子宫内膜间质肉瘤： 少见。有宫旁组织转移 倾向，较少发生淋巴、肺转移。巨检：见子宫球状增大， 有多发性颗粒样、小团状突起，质如橡皮富弹性，用镊夹 起后能回缩，似拉橡皮筋感觉。剖面见子宫内膜层有息肉 状肿块，黄色，表面光滑，切面均匀，无波涡状排列。镜 下：见子宫内膜间质细胞侵入肌层肌束间，细胞浆少，细 胞异型少，核分裂相少 (10/10HP) ，细胞周围有网状纤维 围绕。很少出血坏死。 ? 2.2 高度恶性子宫内膜间质肉瘤： 少见。恶性程度较高。 巨检：见肿瘤向腔内突起呈息肉状，质软，切面灰黄色， 鱼肉状，局部有出血坏死，向肌层浸润。镜下：见内膜间 质细胞高度增生，腺体减少、消失。瘤细胞致密，圆形或 纺锤状，核大，分裂相多 (l0/10HP) ，细胞异型程度不一。 ? 3 、子宫恶性中胚叶混合瘤 多见。根据恶性中胚叶成分是 否正常存在于子宫，子宫肉瘤还可以分为同源性和异源性 肿瘤。恶性平滑肌和间质属于同源成分，而恶性横纹肌和 软骨则属于异源成分。肿瘤含肉瘤和癌两种成分，又称癌 肉瘤。巨检：见肿瘤从子宫内膜长出，向宫腔突出呈息肉 样，多发性或分叶状，底部较宽或形成蒂状。晚期浸润周 围组织。肿瘤质软，表面光滑。切面见小囊腔，内充满粘 液，呈灰白或灰黄色。镜下：见癌和肉瘤两种成分，并可 见过渡形态。 ? 4 、 其他肉瘤：子宫苗勒管腺肉瘤，是一种罕见的低度恶 性肿瘤。肿瘤常常是呈巨大的息肉样充满宫腔。镜下可见 良性或异型性的有肉瘤间质的肿瘤腺体 。 ? 【转移方式】 子宫肉瘤像子宫内膜癌一样， 浸润肌层和局部扩散，然而，子宫肉瘤具 有明显的早期血行转移倾向，而且淋巴转 移也不少见，即在肿瘤仍然局限于子宫和 宫颈时就已有约 35% 的病例发生淋巴转移。 ? 子宫肉瘤的临床表现 ? 1 、阴道异常出血：为最常见的症状，表现为月经异常或绝 经后阴道流血。占 65 。 5%-78 。 2% ? 2 、腹部包块：多见于子宫肌瘤肉瘤变者 ; 包块迅速增大，若 肉瘤向阴道内生长、常感阴道内有块物突出。子宫常增大， 外形不规则，质地偏软。 ? 3 、腹痛：亦是较常见的症状。由于肌瘤迅速生长令患者腹 部胀痛或隐痛。 ? 4 、阴道分泌物增多 ; 可为浆液性、血性或白色，合并有感染 时可为脓性、恶臭 ; ? 5 、压迫症状：若肿瘤较大，可压迫膀胱或直肠出现刺激症 状，压迫静脉可期出现下肢浮肿 ; ? 6 、恶液质：晚期患者可有消瘦、贫血、发热、全身衰竭、 盆腔包块浸润盆壁，固定不能活动。 ? 【诊断】 ? 因子宫肉瘤临床表现与子宫肌瘤及其他恶性肿瘤相似，术前诊断 较困难。对绝经后妇女及幼女的宫颈赘生物、迅速长大伴疼痛的子宫 肌瘤，均应考虑有无子宫肉瘤可能。辅助诊断可选用阴道彩色多普勒 超声检查、诊断性刮宫等。确诊依据为组织病理学检查。 ? 1. 绝经期前后或幼女不规则阴道流血伴子宫增大者； ? 2. 子宫肌瘤在经期迅速增大，尤其是绝经后子宫肌瘤患者，应考虑有 肉瘤变的可能； ? 3. 既往曾接受过放射治疗的患者，子宫突然增大，伴异常阴道流血； ? 4. 妇科检查：子宫增大，质软，