城市低保边缘户认定表.docVIP

赣州开发区城市支出型贫困低收入家庭认定表 家 庭 基 本 情 况 户主姓名 职 业 工作单位 实际居住地址 联系电话 住房情况 住房结构 住房性质 家庭总人数 其中在读生：小学 人，初中 人，高中 人，中专/职高 人，大专 人，本科 人；残疾人 人，其中：生活能自理 人，生活不能自理 人。 家庭成员情况 称谓 姓名 身份证号码 性别 婚否 健康状况 文化程度 户口性质 人员类别 工作单位 年收入 致 贫 原 因 家庭收入情况（元） 现金收入 经营性收入 其它收入 户年总收入 年人均收入 月人均收入 月人均需救助金额 元/月 居委员会调查情况 经调查核实，该户年纯收入 元，年人均 元，因 导致家庭困难，属支出型贫困低收入家庭。该调查结果用于申请 □城乡医疗救助 □重症精神病门诊（住院）专项救助 □免费血透专项救助。 盖章 调查人: 负责人: 年 月 日 乡镇（街道）民政部门初审意见 审核人签名: 盖章 年 月 日 县级民政部门审批意见 审核人签名: 盖章 年 月 日 填　表　说　明 1、住房情况栏填：家庭住房面积； 2、住房结构栏填：（1）土木（2）砖木（3）砖混（4）其他； 3、住房性质栏填：（1）私房（2）公房（3）廉租房（4）自租房（5）其他； 4、“家庭成员情况”指有经济关联且平时生活在一起的人员； 5、健康状况栏填：（1）健康（2）一般（3）长病号（4）老弱（5）残疾（有残疾证的填写残疾证号）； 6、户口性质栏填：（1）城镇（2）农村（3）混合家庭（指同时有城镇和农村户口的家庭）； 7、人员类别栏填：（1）城镇在职职工（2）城镇未就业人员（3）城镇灵活就业人员（4）城镇离退休人员（5）城镇在校学生（6）城镇学龄前儿童（7）城镇其他人员（8）农村务农人员（9）农村临时工（10）农村其他； 8、致贫原因栏填：除填写困难原因之外，如有其他赡养或抚养义务情况的也一并说明； 9、现金收入栏指：工资、退休金、房租、财产性等收入。经营性收入栏指：个体经商、农副业等收入。其他收入栏指：除《最低生活保障办法》规定的不予计入收入的各项合法收入。 附件四： 赣州开发区城乡支出型贫困低收入家庭调查公示评议表 户主姓名 患者姓名 全家人均 年收入 调 查 意 见 调查人签字： 村 （居） 委 会 评 议 小 组 意 见 参加评议的员签字： 村（居）委会盖章 年 月 日 公 示 意 见 同志经调查属支出型贫困低收入家庭，并于 年 月 日至 年 月 日公示无异议，上报区民政部门予以审批。 镇（街道）民政所盖章 年 月 日