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郑州市二七区社会化居家养老服务申请登记表办事处社区填表日期年月日姓名性别出生年月学历身份证号联系电话服务所属孤寡老人三无老人空巢老人其他老人户籍住址家庭主要成员姓名称谓月收入工作单位联系方式身体状况药物过敏史既往史健康基本自理半护理全护理爱好特长养老经济来源低保金子女赡养退休金服务要求买菜做饭洗澡洗衣居家清洁娱乐活动巡诊康复训练心理辅导陪侍其它经费社区居委会意见街道办事处意见经办人年月日经办人年月日区民政局意见经办人年月日说明填写必须情况属实此表一式三份区老龄科街道社区各持一份交表时另附老人身份
郑州市二七区社会化居家养老服务申请登记表
办事处: 社区: 填表日期: 年 月 日
姓 名
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孤寡老人□ 三无老人□ 空巢老人□ 其他老人□
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身体状况
药物过敏史
既往史
健康□ 基本自理□ 半护理□ 全护理□
爱好特长
养老经济来源
低保金□ 子女赡养□ 退休金□
服务要求
买菜做饭□ 洗澡□ 洗衣□ 居家清洁□ 娱乐□ 活动□
巡诊□
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