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中国导盲犬南方示范基地-寄养家庭申请表 申请人姓名 男/女 配偶姓名 男/女 出生日期 / / 出生日期 / / 身份证 身份证 工作单位 工作单位 职称 职称 工作时间 工作时间 手机 手机 E-mail E-mail 住家电话： 住家地址： 1.家庭简介：(家中所有成员关系及出生年、居住环境、房屋坪数、格局…等) 2.请问您曾经有养过狗吗? □没有 □有 3.请问您家中现有宠物是 □没有 □有:种类＿＿＿＿＿＿＿＿＿数量＿＿＿ 4.请问您可提供搭载狗的交通工具为 □汽车 □没有 5.请问您可以每天固定带狗做下列事项吗？(可复选)□出去散步 □清洁身体 □训练互动 □都不能 6.请问您可以配合协会，每月参加训练及宣传活动吗？□可以 □不可以 申请人签名： 配偶签名： 申请日期： / / 填好表格以后请利用下列之方式寄给本中心，中心收到之后会有专人与您联络。 电子邮件：利用附加档案之方式寄给本中心，信箱guidedogchina@163.com 电话：020-8412 7777