2017年医疗安全专项检查二级及以上医院院感专项检查考核标准.docVIP

2017年医疗安全专项检查二级及以上医院院感专项检查考核标准(100分） 受检单位： 检查者： 受检单位总分： 受检单位得分： 加权后得分： 受检医院签字： 检查项目 检查方法与检查内容 扣分及原因 实得分 一、组织管理（10分） （此项最多扣50分） 1（2分）查阅资料，医院应当结合本院实际修订和完善医院感染管理的相关规章制度；不合格扣5分； 　 　 2（2分）医院应当设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确；未设立，扣50分；职责不符合医院实际，扣30分，配备的专兼职人员能满足开展工作的需要；（每250张床位配备1人），不合格，扣30分；（此项最多扣50分） 　 　 3（4分）查阅2017年院感委员会会议内容（签到表，人员），无，扣50分，内容不切合实际，扣10分；查看2017年第一季度院感质控内容，自查情况，未做到扣10分。（收取自查报告，加盖公章） 　 　 4（2分）医院感染专职人员培训应符合《医院感染管理专业人员培训指南》。检查2017年培训工作计划、实施方案。不符合要求，每发现1处扣2分。 二、手术室、复苏室的医院感染管理。 （10分） （此项最多扣10分） 1（5分）建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求，一项不符合扣5分； ? ? 2（2分）环境物表管理符合规范要求（空气、消毒设备有使用维护记录；洁具分区使用）；医护人员职业防护用品符合规范要求，一项不符合扣2分； ? ? 3（3分）手卫生设施、用品齐全，符合规范要求，不合格扣10分；现场观察2名医护人员操作后的手卫生，每发现1人不合格扣10分；（此项最多扣10分） 三、手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范。（15分） （此项最多扣30分） 1（5分）现场抽查大、中、小手术器械包各1件（腔镜、骨科或心脏手术灭菌包，含低温灭菌包一个），观察器械包的大小、外包装、信息标识、包内卡等是否合格，不符合要求，每项扣15分；查看包内所有器械轴节、腔隙等处清洗状况、有无污垢，是否符合要求，不符合要求，每项扣5分；灭菌方法、效果监测应符合规范要求，不合格每个扣5分；（此项最多扣15分） 2（5分）一次性使用物品的使用及处理是否符合要求，随机抽查2件一次性使用无菌用品及麻醉管路，1处不合格，扣15分；抽查一个月全麻病人数及管路请领数（此项最多扣15分） *月份检查人数： 出入库数量： 3（5分）应建立外来医疗器械与植入物备案管理制度，有使用流程、有交接记录、有质量管理追溯记录；清洗消毒灭菌处理符合其说明书要求； 四、软式内镜（纤支镜室）清洗消毒符合规范﹙20分﹚ （无纤支镜查消化内镜室） 1（6分）按照《软式内镜清洗消毒技术规范》，布局流程合理，清洗消毒灭菌设备和设施符合要求，1处不合格，扣10分；现场查看清洗消毒流程，不符合要求扣2分；设施设备配置不符合要求扣10分；（此项最多扣10分） 2（2分）健全各项规章制度、清洗消毒操作规程，配备相对固定的清洗消毒人员，定期组织和参加岗位培训，并培训后上岗，质量控制、监测符合要求，1处不正确，扣2分； 3（2分）遵循标准预防原则，做好个人防护与手卫生管理，现场查看清洗消毒人员的防护用品与使用方法，1处不正确，扣2分； 4（4分）质量控制过程记录符合要求，并可追溯，无记录扣2分；记录不规范扣2分； 5（6分）一次性使用医疗器械、器具不得重复使用，现场查看活检钳使用处理方法，1处不合格，扣5分；抽一个月份检查人数、活检钳出入库数量（此项最多扣20分） **月份检查人数： 出入库数量： 五、血液透析室的医院感染管理符合规范要求 （25分） 　 1（5分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染防控要求；库房管理规范；不规范，扣5分。 　 　 2（5分）科室设置感染防控小组，每月有会议、培训、有记录（查看有无针对今年山东血透乙肝事件隐患讨论会和记录。1处不正确，扣5分； 3（2分）建立完善的医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测（包括各类消毒剂）和感染病例监测。1处不合格，扣5分 4（5分）建立透析液和透析用水质量监测制度，每周对透析用水软水硬度、游离氯等检测、每月对透析液和透析用水进行细菌监测、每季度监测内毒素，每年对透析用水进行化学污染物检测；达到预警值有干预措施；按产品说明书定期对水处理系统进行冲洗消毒，并测定管路中消毒液残留量.一项不规范扣3分。 5（2分）建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等相关检查，每半年复查1次。不规范扣2分。 6（2分）设有隔离透析间，传染病患者透析分区分机，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员，护理传染病患者同时不能护理其它非传染病患