肿瘤外科总论研20091015.pptxVIP

肿瘤外科总论傅剑华fjh@定性（病理）诊断肿瘤的准确诊断与治疗肿瘤专科医生分期诊断治 疗生物治疗介入治疗内分泌治疗分子靶向放疗化疗手术近代肿瘤外科的回顾1809McDowell卵巢切除术 1846Warren(乙醚麻醉) 1867Lister(消毒法、抗菌药)1860－1890 Billoth 胃、食管、喉1894Halsted乳癌根治术1898(1906)Wertheim 宫颈癌根治术1906Grile颈清扫术1935Whipple胰腺癌根治术目前肿瘤外科的地位最古老的治疗方法 仍是大部分实体瘤治愈的方法（80％） I期 5－YS 90％ II－III期 30－60％ IV期 提高QOL预防、诊断、分期、治疗、整形 （90％） （60％）综合治疗中的主导作用肿瘤外科的治疗原则准确的诊断……临床、病理、分期 没有准确的诊断，就没有准确的治疗 如何取得病理诊断？ 脱落细胞学、活检 如何获取准确的分期（UICC）？ 体检、影像学、内窥镜、探查手术等 (深圳食管癌案例、广东电视台案例、 Guiline of Esophageal Ca)患 者食管吞钡、食管镜病理诊断颈腹胸部CT（PET/CT）无 M有 MEUS 支气管镜T N 分 期分期策略（刘德元）左锁上LN,体检未及B超探及：穿刺：鳞癌（王大义）左锁上LBN 体检未及肝门LN平扫不清肿瘤外科的治疗原则制定合理的治疗方案，选择合理的术式 根据：1. 病理诊断、分期 2. 肿瘤的生物学特性、异质性 3.PS状态 制定个体化治疗方案： 单纯OR？综合治疗？如何综合治疗？ 切除范围如何决定？ 如何保持生理功能？美容要求如何？ 食管癌T1aN0T1bNoI /IIaIIB/IIIIV术前CRT(鳞/腺) CT（腺）ERESD外科切除姑息治疗肿瘤外科的决策思维根治（延长生命并不影响生活质量）延长生命提高QOL术式的应用诊断性手术： 穿刺细胞学检查（优、缺点） 穿刺活检（特殊穿刺针） 切取活检（大肿瘤、软组织肿瘤、骨肿瘤） 切除活检（诊－恶、治－良） （手术刀、腔镜） 术式的应用治愈性手术： 根治术……(癌)原发器官、区域LN（En-bloc） 广泛切除术……(肉瘤)所在组织、邻近软组织 术式的应用姑息性手术 目的：提高QOL，延长生存期 方式：器官切除 转流术 造瘘术 血管结扎术术式的应用转移癌切除术 肝转移瘤 肺转移瘤 脑转移瘤 骨转移瘤 严格掌握手术适应征癌症治疗理念发生了根本性变化以往“以疾病为核心”，最大限度地杀伤肿瘤的治疗模式目前“以病人为核心”谋求最好生活质量的人性化治疗模式突出“以人为本，带瘤生存”的理念卫生经济学成本与效果并重成本最低原则：假设有多种治疗模式，其临床效果基本是一样的，那么，首选的是经济费用最低的方案。成本效果原则：其基本含义是单位时间内付出的成本应获得一定量的健康效果。成本效用原则：在成本同样的情况下，选择在预算内能达到最大质量调整生存年的治疗模式。成本效益原则：用货币为单位进行计算，效益大的首选。肿瘤外科地位的变迁规范化地位放疗的柔合－－1895年Roenttgen的发现 OR＋RT全麻、输血术、抗生素的应用化疗的应用……II战中氮芥的问世生物治疗的问世（1960`s, BCG治疗小儿白血病）综合治疗时代 （Evidence Basis Medicine—循证医学） “一刀切”的概念 多学科的综合治疗理论基础(一)1. “一刀切”治疗肿瘤的局限性 (1) 主要针对于早中期肿瘤 (2) 手术技术的改进与生存率提高不成比例2. 肿瘤生物学概念的建立 (1)“肿瘤”是一种全身性疾病的概念的建立 (2)由于分子生物学及基因工程的发展对肿 瘤生物学特性的了 解不断深入理论基础(二) 3 . （1）放疗应用 1898 居里夫妇 发现镭 →放射治疗开始 50年代60Co 60年代 加速器 70年代 中子治疗机 90年代质子放疗 →现代放疗 目前 立体定位 →适形放疗，IGRT 另外，放疗化学修饰剂的应用(2) 化疗应用及药物的发展 (1) 姑息性化疗→根治性化疗（eg. SCLC） (2) 近20年 辅助性化疗(术前、术中、术后) (3) 药物的发展： a. 70S 烷化剂 b. 80s 铂类、长春碱类及蒽环类 c. 90s 紫杉类、Gamzer、CPT-11(3) 生物治疗及靶向治疗 1）Herceptin /美乐华 2)Avastine(VEGF抑制剂)治疗肺癌 Iressa/Tarceva（TKI）治疗肺癌 3)腺病毒转导的P53