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被征地农民生活补助转基本生活保障缴费申请表 单位编号： 人员编号 姓 名 性 别 身份证号 家庭电话 手机号码 请在用“√”表示认定缴费档次 一档 二档 三档 认定缴费比例 （%） 集体% 个人% 合计% 困难村认定缴费比例 （%） 集体% 个人% 合计% 申请人提供身份证复印件 申 请 人 申 请 意 见 身份证复印件粘贴