完整胆囊结石伴胆囊炎.pptVIP

胆囊结石教学查房 第二人民医院 肝胆外科 胆道解剖生理 胆囊管开口变异 胆囊生理功能 ? 浓缩储存胆汁功能 : 容积为 40-60 毫升，浓 缩胆汁 5~10 倍。 ? 排出胆汁 : 胆囊收缩素 (CCK) 、迷走神经 → 收缩 ? 分泌粘液 :20ml/d ，保护润滑胆囊粘膜。 ? 胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面。胆囊储存 和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆汁输送到十二 指肠，帮助脂肪消化。胆汁从胆囊经胆囊管及 胆总管排入十二指肠内 胆囊结石特殊检查 :B 超 ? B 超型超声波检查 : 首选 ? 适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。 ? 检查前需空腹 8 小时以上，检查前晚清淡饮食 ? 检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体 ? 光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管 的 “ 靶环征 ” 测定胆管横断面直径，判断胆管扩 张及其梗阻部位。 ? B 超对胆囊结石的准确率为 92 ～ 98% 。 胆囊结石特殊检查 CT 和 MRI 胆石病 cholelithiasis 流行病学 ? 女性， 40 岁，肥胖或多次妊娠多见 ? 4F 征 :Female,Forty,Fat ,Fetation ? 近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固 醇结石多于胆色素结石 ? 胆石没有症状即所谓 “ 静止结石 ” ，或很 少症状，仅在尸检或在 B 超检查时偶然 发现，故实际发病率较临床为高。 胆石病因 ? 胆道感染 : ? 代谢因素 : ? 胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共 存。胆固醇与胆盐之比为 1:20 ～ 1:30 ，如 胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当 比例低于 1:13 时，胆固醇便沉淀结晶形 成胆固醇结石。 胆石的类型 ? 胆固醇类结石 : ? 80% 胆囊结石为此类，外观白黄，或 黄色灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈 放射状。 X 线不显影。 ? 胆色素类结石 : ? 胆色素钙结石和黑色结石，前者主要 位于胆管内，后者几乎均见于胆囊内 ? 其它结石： 碳酸钙、磷酸钙等为主要成分的少见 结石 胆囊炎的病因 ? 梗阻因素 : ? 感染因素 : 主要为大肠杆菌。 ? 化学性因素 : ? 高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊。 ? 其他因素 : ? 如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿 孔； ? 创伤、手术等。 临床表现 ? 胆绞痛 : ? 脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射 ? 胃肠道症状 : ? 腹胀、恶心、呕吐、嗳气 ? 继发性病变 : ? Mirizzi 综合征 : 胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸 ? 胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌 ? 感染中毒症状 : ? 寒战高热、中毒性休克。 T↑ 、 P↑ 、 WBC↑ ? 胆囊坏疽、穿孔， 体征 ? Murphy 征阳性 : ? 在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸 气，至胆囊被触及时，病人因疼痛而停 止呼吸。 ? 腹膜刺激征。 ? 可扪及肿大胆囊。 ? 黄疸 极少引起黄疸，即使有也较轻 慢性胆囊炎 chronic cholecystitis ? 继发于急性胆囊炎。 ? 多次发作、长期慢性炎症 ? 胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、 胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连 ? 胆囊管长期梗阻 → 胆汁潴留，胆色素吸收，胆 囊粘膜分泌粘液 → 白胆汁 → 胆囊积液 ? B 超胆囊腔缩小或萎缩， 70-95 ％充满结石， 口服胆囊不显影 ? 慢性胆石胆囊炎均应择期手术 胆囊结石胆囊炎 治 疗 ? 手术治疗 : ? 开腹手术 : 损伤大、但适应征广 ? 腹腔镜手术 : 现已基本替代传统开腹手 术 胆囊结石治疗 - 胆囊切除术 ? 胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方 法。 ? 胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理 影响不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消 化减弱。 ? 腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholecystectomy,LC) 。 胆囊切除术手术指证 ? 结石数量多及结石直径大于 2-3cm ? 胆囊壁钙化或瓷性胆囊 ? 伴有胆囊息肉大于 1cm ? 胆囊壁增厚大于 3mm 即伴有慢性胆囊炎 ? 儿童胆囊结石：无症状者原则上不手术 ? 今天，大部分的胆囊手术都继承了腹腔镜外 科的技术，使用包括摄像机在内的精巧器械， 通过腹部细小的穿刺口进入腹腔进行手术。 腹腔镜胆囊切除术简单便捷。腹腔镜摄像机 从肚脐附近插入腹腔，其它器械通过另外两 个或两个以上的小穿刺口进入腹腔。找到胆 囊后，切断血管和胆管，就可以把胆囊取出 来。 非手术治疗 ? 急性胆囊炎 ? 禁食、补液、胃肠减压、抗感染、 消炎利胆、解痉止痛、记出入量、 全身支持、溶石。 ? 震波碎石已不用。 ? 慢性胆囊炎 去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆 素、胆乐等，同时注意饮食调节。熊 脱氧胆酸 (UDCA) 行溶石治疗。