A-05-2-口部运动功能评估记录表.docxVIP

言语功能评估表 口部运动功能评估表 姓名 出生日期 性别:男 女 身份证号码 家庭住址 电话 检查者 初诊日期 编号 听力状况：口 正常□异常 听力设备：□人工耳蜗 □助听器 补偿效果 进食状况： 言语状况： 口部触觉感知状况： 口部运动功能主观评估记录表 下颌运动功能评估计分表（分级标准参见附录 3） 严目及分级 不同状态 、、 异常 正常 ? 评估项目 0级 1级 2级 3级 4级 计分 自然放松状态 下颌形态结构及位置 （XI） /4 模仿口部运动 咬肌肌力检测（X2） /4 下颌向下运动 （X3） /4 下颌向上运动（X4） /4 下颌向左运动 （X5） /4 下颌向右运动 （X6） /4 下颌前伸运动（X7） /4 下颌上下连续运动 （X8） /4 下颌左右连续运动 （X9） /4 总分 X1 X236 X9 100% 唇运动功能评估计分表（分级标准参见附录 3） 项目及分级 不同状态 异常 正常 ? 评估项目 0级 1级 2级 3级 4级 计: 自然放松状态 唇在放松状态时的形态结 构及位置（Xl） /4 流涎（X2） /4 模仿口部运动 唇面部肌群肌力 （X3） /4 展唇运动 （X4） /4 圆唇运动（X5） /4 唇闭合运动（X6） /4 圆展交替运动 （X7） /4 唇齿接触运动 （X8） /4 总分 Xl X2 X8 I。。％ 舌运动功能评估