基本医疗保险关系转移接续联系函.docxVIP

附表 2 基本医疗保险关系转移接续联系函 （此表由新参保地经办机构填写并提供给上一参保地经办机构） 编号： ( 省份简称 )( 统筹地区名称 )( 年份 )( 第 XXXXXXX号) 原参保地经办机构名称： 原在你处的参保人员，因流动就业等原因，现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。若无不妥，请按相关规定办理转移手续。参保人员信息 姓名 性别 年龄 公民身份号码 户籍类型 ① □居民 □农业 □非农业 新就业地经办机构信息 开户全称 开户银行 银行账号 地址 邮政编码 经办人（签章）： 新就业地经办机构（章） ： 电话： 日期： 年 月 日 注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。 ②本函一式两联。一联发给原参保地经办机构，一联发函经办机构留存。