安徽省基本医疗保险参保人员异地安置(工作)申请表.docxVIP

安徽省基本医疗保险参保人员异地安置（工作）申请表 姓 名 身份证号 参 异 地 就 保 医 类 别 人 所在单位员 或社会化 管理机构 情 况 异地居住 （工作） 情 况 异 定 点 地 就 医 定 点 医 疗 机 构  性别 年龄 社会保障卡号 参保类型 退休异地安置 □ 驻外工作 □ 名 称 地 址 市 县（区） 街道 社区 联 系 人 联系电话 邮政编码 地 址 市 县（区） 街道 社区 联系电话 邮政编码 医 疗 机 构 名 称 联系电话 级 别 本人驻外原因及时间 所在单位或社会化管理机构意见 参保地医疗保险经办机构意见 签章： 签章： 签章： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注： 1、本表一式两份，参保地医疗保险经办机构、参保人员各保存一份。 2、若异地就医定点医疗机构名称有变更的， 参保人员需报参保地医疗保险经办机构进行变更。 3、选择的医疗机构应是经确认的异地就医定点医疗机构。