母婴保健技术服务人员资质认证申请表.pdfVIP

母婴保健技术服务人员资质认证申请表 申 请 人 姓 名 申 请 母 婴 保 健 技 术 服 务 资质认证项目 执业机构名称 申 请 时 间 四 川 省 卫 生 厅 制 1 填 表 说 明 1. 此表用于医疗保健机构中从事产前诊断 （筛查）、新生儿疾病筛查的 人员向省级卫生行政部门申请办理《母婴保健技术服务考核合格证》时专 用。 2. 此申请表正面“申请母婴保健技术服务资质认证项目”栏填写拟申 请认证的母婴保健专项技术服务资质。如产前诊断 - 临床 遗传咨询，产前 诊断 - 超声，产前诊断 - 实验室技术 细胞遗传 ; 产前筛查 - 临床 , 产前筛查 - 实验室技术 ; 新生儿疾病筛查 - 听力筛查 检测等。 3. 表 1 中“学历”填写最高学历， “技术专科”填写与职称证上一致， “目前从事专业岗位”填写实际从事工作岗位 , “本人工作简历”及“相关 法律知识及专业理论 技能培训考核情况” 填写与申报母婴保健技术服务认 证相关内容。 2 表 1 技术人员简况 姓 名 ×× 性别 × 年龄 工作单位 ××医院 学 历 毕业医学院校 ×× 所学专业 照 片 技术专科 ×× 技术职称 目前从事专业岗位 工作年限 本人工作简历 相关法律知识及专 业理论 技能培训 ×年×月×日—×年×月×日到××单位参加××培训 , 考核合格 考核情况 3 表 2 审查意见 医疗 保健 机构 审查 意见 负责人： （公章） 年 月 日 省级 卫生 行政 部门 审批 意见 负责人： （公章） 年 月 日 备注 4