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贵州省建筑施工企业三类人员
安全生产考核申请表
申 请 人 (签名 ) :
人 员 类 别:
所 在 企 业 名 称:
申 请 日 期:
申 请 类 别:首次申请 [ ] 延期申请 [ ]
贵 州 省 建 设 厅 制
填表说明
一、本表用于申请办理贵州省建筑施工企业三类人员考核合格证,申请人必须按
本表内容认真规范如实填写。凡填报不规范、字迹潦草、印章不全的,省建设厅不予
受理。
二、填写本表时(签名盖章除外)必须用计算机打印。申请表中栏数(页数)不
够的可增加,但格式必须一致。
三、“人员类别”填写企业主要负责人或项目负责人或专职安全生产管理人员。
四、“所在企业”为本人当前所在的独立法人企业,填写时需填写企业全称,该名称须与工商
注册和企业资质证书上的企业名称一致。
五、申请时,需将表中涉及的所有证件原件交由各市(州、地)建设局或省质监
总站核验,并提供加盖企业印章的复印件一份。所附资料必须装订成册,列出详细目
录及页码范围,所用纸张,应与申请表( A4 纸)大小一致,不一致的复印件应折叠与
申请表大小一致,表一不能双面打印。
六、申请人提供两张照片一张本表用,一张安全生产考核合格证用。
七、本表可在贵州建设信息网 ()) 下载后用 A4 纸打印。
基 本 情 况 表一
所在企业名称 企业联系电话
通讯地址 邮政编码
企业资质等级
及范围
姓名 性别
职务 出生年月
本岗位
技术职称
工作年限 (一寸彩色照片
两张)
专业 学历
参加工作时间 执业资格
参加考试时间 考试成绩
联系电话 身份证号
申请人情况 近五年工作简历(起止日期、工作单位、所任职务)
企业考核意见
企业(盖章)
企业法定代表人(签名) :
年 月 日
说明:企业对申请人进行考核时,必须对照建设部《建筑施工企业主要负责人、项目负责
— 1—
人和专职安全生产管理人员考核要点》内容的每一项逐项进行考核。 考核意见内容应具体、 全
面、有针对性。若缺项,省建设厅将认定为该项工作达不到要求。
安全事故和安全教育培训情况 表二
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