新版放射工作人员个人健康检查表.pdfVIP

中华人民共和国预防性健康检查用表 编号： 类别： 上 岗 前（ √ ） 在岗期间（ √ ） 离 岗 时（ ／ ） 应急照射（ ／ ） 事故照射（ ／ ） 放射工作人员职业健康检查表 姓 名： 性 别： 工作单位： 工作单位： 体检单位： 建档日期： 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 印 制 中华人民共和国预防性健康检查用表 放射性工作人员健康检查表 姓 名 性 别 民 族 文化 程度 工 龄 岗位工龄 身份证号码 电话号码 照片 工作 单位 家庭 住址 非放射工作职业史 起止年月 工作单位 工种 接触职业危害种类名称 防护措施 放射工作职业史 项 目 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 工作 单位 部 门 工 种 放射线种类 每 日工 作 时 数或工作量 累 积 受 照 剂 量 过量照射史 备注 中华人民共和国预防性健康检查用表 既往患病史（包括职业病史） 编号 疾 病 名 称 诊断日期 诊 断 单 位 治 疗 经 过 转 归 经期（天） 月经史： 周期（天） 初潮（岁） 末次月经或停经年龄： 婚姻史： 结婚日期： 年 月 日 配偶接触放射线情况： 配偶职业及健康状况： 生育史： 孕次： ， 活产： 次， 早产： 次， 死产： 次， 自然流产： 次， 畸胎： 次，多胎： 次，异位妊娠： 次，不孕不育原因： 现有男孩 人，出生日期： 年 月；女孩 人，出生日期： 年 月 子女健康情况： 个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情 况及烟酒嗜好等） ： 不吸烟 偶尔吸烟 经常吸烟 ， 支/ 天， 共 年，戒烟 年 不饮酒 偶尔饮酒 经常饮酒 ， 共 年 家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿