OSCE问诊和病史书写.docVIP

.~ OSCE问诊和病史书写 2??一般项目5’：您好，我是您的主治医生，请问您叫什么名字？性别？几岁了？住在哪里？（儿科的话问小朋友的姓名，年龄，新生儿记录天数，婴儿记录月数，1岁以上记录几岁几个月） 2??现病史：50’ 疾病名称 起病5’ 主要症状特点10’ 病因与诱因10’ 病情发展演变10’ 伴随症状5’ 排除、鉴别 诊治经过5’ 一般情况5’ 上消化道出血 您有什么不舒服？何时何地何种情况？突然发生的还是逐渐发生的？ （呕血黑便） 呕血的量有多少？是什么颜色的？ 黑便的次数？量？颜色是什么样的？ 有消化道溃疡,肝硬化等疾病的病史吗？之前吃过什么？有没有情绪紧张？外伤？ 呕血一共几次？当中有缓解吗？怎么缓解？ 有无头晕心悸，乏力，肢体冷，心率加快，面色苍白，发热？ 有无咳嗽咳痰？呼吸困难？有无腹痛腹泻恶心？有无使用动物血或铁剂？有无口腔，鼻腔出血? 您有去医院看过吗？去了的话做了什么检查？诊断结果是什么？吃了什么药？ 自发病以来，您食欲怎么样？大小便还正常吗？睡眠好不好？体重有没有改变? 糖尿病 您有什么不舒服？何时何地何种情况？突然发生的还是逐渐发生的？ （三多一少，并发症：眼病，肾病，酮症酸中毒） 一天能喝多少水，吃几顿饭，饭量怎么样，能吃多大碗的饭，几碗？一天去几次厕所，每次尿的多吗，大概能有多少，若用大饮料瓶装能有几瓶，小便什么颜色，大便正常吗，最近瘦 了多少斤