有害作业人员健康检查表.docVIP

填 表 说 明 1、体检表中的症状、体征、化验及其它检查项目，可根据不同有害因素选用或添加必要的项目。 2、噪音作业工人体检时的既往史应重点询问传染病史，可能损伤听力的用药史，耳病史及高血压史。 3、月经史按规定填上相应的数字， 天周期26-23天、停经年龄484、化验及其它检验报告单贴在附页。 中华人民共和国卫生部制 检 查 单 粘 贴 处 —7— —4— 编号： 中华人民共和国预防性健康检查用表 有害作业人员健康检查表 单位： 单位性质：国有.集体.三资.个体 车间： 工种： 姓名： 性别： 民族： 婚姻： 出生日期： 年 月 出生地： 家庭住址： 检查日期： 年 月 总工龄： 接害工龄： 毒害名称： 一、职业史 二、既往病史 三、急慢性职业病史 病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 四、月经史 停经年龄） 五、生育史：现有子女 人、流产 次、早产 次、死产 次、 异常胎 次 六、烟酒史：不吸烟、偶吸烟、经常吸 包/天、共 年 不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共 年 七、其它 —1— 八、症状 有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示 —2— 九、体征 —3— 听 力 检 查 记 录 —6— 十、化验及其它检查 —5— 编 号 姓 名X线片号 血 型 中华人民共和国预防性健康检查用表 有害