危重病人的病情观察及护理 课件.pptVIP

危重病人的病情观察及护理 一 病情观察的概念 1. 病情观察即医务人员在诊疗和护理工作中运用视觉，听觉 嗅觉，触觉等感觉器官及辅助工具来获得病人信息的过程 。 2. 观察是连续的，因为病情变化是动态，发展的，要求护 士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。 二 病情观察的意义 可以及时了解治疗的效果和用药的反应。 及时发现危重病人病情变化的征象，以便采取有 效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命。 有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病 人的诊疗和护理过程中做到心中有数。 为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。 2 1 3 4 护理人员应具备的条件 条件 高度的责任心 训练有素的观察力 严谨的工作作风 具备广博的知识 要求 护士 “五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录 用触觉来了解体表的 温度，湿度，弹性， 以及脏器的外形，大小 软硬度，移动度和波动 感等。 三 病情观察的方法 触诊 通过耳可以直接听到 病人发出的声音，如听 到咳嗽，可以通过咳嗽 的声音，声调，持续时 间，剧烈的程度等分 析病人疾病的状态。借 助听诊器还可以听到 病人的心音，心率， 呼吸音，肠鸣音等。 观察病人全身的状态，如 年龄，性别，营养状况， 意识状态，面部表情，姿 势体位，肢体活动情况 还可观察皮肤，呼吸， 循环状况，分泌物，排 泄物的性状，数量 , 以及 病人的症状和体征等。 听诊 视诊 通过与病人及其家属 的交谈和阅读病历 资料及检验报告等 了解病人的病情。 三 病情观察的方法 间接观察法 利用嗅闻来自皮肤，粘 膜，呼吸道，胃肠道的 分泌物，排泄物等各种 异常气味，可以协助 判断病人的疾病状况。 通过手指叩击或手掌拍击 被检查部位体表，可以了 解被检查部位脏器的大 小，形状，位置及密度 如确定肺下界，心界 的大小，有无腹水及腹 水的量等。 嗅诊 叩诊 四 危重病人病情观察要点 （ 1 ）体温 —— 观察要点：温度高低、热型及其伴 随症状。 正常值为 36 ~ 37 ℃ ； 若体温低于 35 ℃ 或突然升高达 40 ℃ 以上 ， 提示病情严重 危重病人病情观察要点 （ 2 ）脉搏 —— 观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。 正常成人 60~100 次 / 分； 如脉搏少于 60 次 /min 或多于 140 次 /min 出现间 歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化 。 危重病人病情观察要点 （ 3 ） 呼吸 —— 观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、 呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗 阻等。 正常 14 ~ 28 次 / 分 呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮 式呼吸成人呼吸频率超过 40 次 /min 或少于 8 次 /min ，都是病情严重的征象。 危重病人病情观察要点 （ 4 ） 血压 —— 正常收缩压 ＞ 100 mmHg 或平均动脉压 （平均动脉压＝舒张压 ＋ 1/3 脉压差）＞ 70 mmHg ， 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可 能性； 而舒张压如果超过 90mmHg ，则称之为 高血压。 危重病人病情观察要点 （ 5 ）神志 —— 正常神志清楚、对答如流， 嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能 被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后 很快入睡。 意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心 ，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向 力完全或部分障碍。 昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态 ，强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。 危重病人病情观察要点 谵妄状态：在意识清晰度降低的同时，常出现大量的 错觉，幻觉，有的内容具有恐怖性，病人常产生紧张 ，恐怖情绪反应，出现不协调性精神运动性兴奋。思 维不连贯，理解困难，有时出现片段妄想。病人的定 向力全部或部分丧失，多数病人表现自我定向力而周 围环境定向丧失。谵妄状态往往夜间加重，昼轻夜重 。 昏迷： 是最重的 一种意识障碍。根据以下评分标准 浅 度昏迷，中度昏迷和深昏迷。 格拉斯哥昏迷评分法 格拉斯哥昏迷评分法（ GCS ）是医学上评估 病人昏迷程度的方法，是由英国格拉斯哥大学 的两位神经外科教授在 1974 年发明的测评昏 迷的方法。 格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应、语言反 应和肢体运动三个方面，三个方面的分数加总 即为昏迷指数 格拉斯哥昏迷评分法 睁眼反应（ E, Eye opening ） 4 分：自然睁眼（ spontaneous ） 3 分：呼唤会睁眼（ to speech ） 2 分：有刺激或痛楚会睁眼（ to pain ） 1 分：对于刺激无反应（ none ） C 分：肿到睁不开 语言反应（ V, Verbal response ） 5 分：说话有条理（ oriented ）。 4