1-6医疗质量安全工作总结.docxVIP

XX年1-6医疗质量安全工作总结 为贯彻党的十八大精神，坚持“以人为本”的科学发展 观，开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的 医院管理年，牢固树立“以病人为中心”的服务理念和为人 民服务的宗旨，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行 为，提高医疗质量，确保医疗安全。 XX年1-6月在院领导的 指导下，在全院各科室主任、护士长的支持和帮助下，在医 生们的团结努力下，我们在医疗质量及安全管理方面做了不 懈的努力，现将 XX年1-6月医疗质量总结如下：一、医疗 业务质量总结 （一）、病历质量 XX年1-6月全院及各科病历质量见下表： XX年1-6月儿科、产科病历甲级率均达到或超过 90%, 特别是像张华彬、金平、胡春明、谢丽、肖金莲等医师病历 质量较好，但 XX 年上半年我院病历甲级率、病历总体质量 仍较低， 共出现 3 份丙级病历 （其中儿科 2 份、产科 1 份）， 未达到消灭丙级病历的目的。 目前，主要存在以下问题： 1 ）、首先还是科主任和上级医生对病历质量把关不严， 不能对下级医师的病历进行及时修改、签字，不能督促下级 医师及时完成病历。上级医师对下级医师书写的病历和医嘱 很少进行修改，有时病历中出现明显错误亦未修改，仅仅限 于签字，未真正起到上级医师的作用。 2）、不能认真执行三级查房制度，多数住院病历（特别 是疑难危重病历）的重要查房记录均为一般经治医师书写， 往往仅写上“XXX同意以上治疗意见” ，对上级医师查房 情况、对疾病的分析、诊疗方案意见和建议大多数无详细记 录；上级医师或科主任仅限于签名，对此并无修改。 3）、病历中常存在主诉、现病史、诊断等不一致的情况 （儿科情况较明显） ，反映出医师业务素质水平有待进一步 加强，医务人员应加强业务知识学习，科主任和上级医师有 责任加强对下级医师的指导。 4） 、病历中的既往史、个人史、喂养史、家族史以及体 格检查等，常有医生虚构的成份（ 24 小时后补记），反映出 医师在患者入院时，对患者询问病史及体查时马虎、简单， 敷衍了事，检查观察不仔细，粗心大意，责任心不强。容易 造成误诊、漏诊，对病情发生变化不能及时发现。 5） 、不能在规定时间内及时书写病历、病志，病历记录 马虎潦草，书写前未理清思路，书写时任意涂改，为医疗纠 纷埋下隐患。 甚至归档病历仍有较多空白处， 不能及时完成、 完善病历。 6） 、多数医师似乎为了完成任务而每 3 日书写一次病志。 往往患者病情变化或有重大治疗方案的更改以及检验检查 结果，均未能及时记录分析。病历及病志中存在流水式、内 容空洞， 缺乏对患者病情变化的分析、 下一步的诊疗计划等， 不能反应出医师的医疗水平。 1 7）、患者入院时、住院期间及出院时三次谈话记录有不 及时记录的现象，仍有在患者出院时（或入院时）三次谈话 作一次进行的情况（个别只有“要求出院”一句话） 。进行 重大治疗更改时，个别医生不与患者及家属沟通交流或不及 时交流，或交流后不写谈话记录。或谈话前不作全面考虑， 所谈内容空洞，上、下级医师所谈内容不一致，漏项较多， 或妄自评论其他科室诊治方案，为纠纷留下隐患。 8）、疑难危重病人， 不能及时进行会诊或进行病例讨论， 容易产生安全隐患。科间会诊应该由主治医师以上级别医师 参加，科间会诊缺主治医师签名。对此，各科主任应高度重 视。 9）、诊疗计划和长期医嘱诊疗考虑不周全，频繁开停医 嘱的情况较为常见（儿科较多见） 。不合理、不规范用药情 况仍然较为严重，仍有小病大治或超标准使用抗生素的情况； 联合使用抗生素不合理。 10）、处方涂改现象比较明显（妇科门诊多见） ，药物总 量、药物剂量等数字涂改较多。 XX 年下半年全院各科室一定要从抓病历质量为突破口， 进一步提高病历质量，消灭丙级病历。 7 月份技能月活动，我们不少的医护人员取得了优异的 成绩，同时我们也看到了我们医疗、 护理队伍中存在的不足， 特别是低年资医疗、护理人员，基础理论不扎实，基本技能 操作不熟练，理论与实践相结合的能力还较低。 1、三基理论竞赛：反映出少部分医务人员对医学的基 础知识掌握不牢，对基本的概念和基本的理论模糊，有的甚 至完全答错。 2、体格检查：反映出个别医师平时未能重视基本功的 训练，手法生疏、操作不规范、检查顺序颠倒、遗漏检查内 容等，甚至有的检查项目根本不会做的现象。 3、病历质量整体水平不高，主诉用语不简洁，不能反 映疾病的基本情况、遗漏阳性体征、病志记录存在记流水帐 的形式、缺乏对病情变化和检验检查结果异常的分析、缺乏 治疗方案改变的依据等等，病历质量是目前我们急需改进和 提高的弱项。 3、洗手： 7 步洗手法，临床医师洗手程序不规范的现象 较为普遍，特别是医技科室有较多人员不会做。个别医务人 员对洗手的重要性认识不足。今后我们