稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲.pptVIP

稳定型冠心病的药物治疗 不同类型冠心病病理基础 稳定型冠心病药物治疗目的 预防心肌梗死和猝死 减轻症状和缺血发作 改善生活质量 稳定型冠心病的起始治疗 A= Aspirin and Antianginal therapy B= Beta-blocker and Blood pressure C= Cigarette smoking and Cholesterol D= Diet and Diabetes E= Education and Exercise 稳定型冠心病的药物治疗 抗血小板 调脂药 ACEI β-受体阻断剂 钙拮抗剂 硝酸酯类 抗血小板药 阿司匹林 慢性稳定性心绞痛无用药禁忌证者应长期 口服阿司匹林75-150 mg/d —Ⅰ/A 阿司匹林疗效---SAPAT试验 阿司匹林抵抗---不容忽视的现象 700名服用阿司匹林的冠心病患者中，98%患者血栓烷胺B2达标但有15%残余的花生四烯酸诱导的血小板聚集 阿司匹林抵抗与临床预后 阿司匹林抵抗患者的防治 清除干扰物质（如布洛芬） 增加阿司匹林用量 应用其他抗血小板药物，比如氯吡格雷，预防缺血事件发生 教育患者依从性的重要性 氯吡格雷 对于不能使用阿司匹林的患者（如阿司匹林过敏），可使用氯吡格雷作为替代治疗 — Ⅱa /B 对既往有心梗、中风、外周血管疾病的患者，在减少心梗、血管病死亡或缺血性中风危险性方面，氯吡格雷比阿司匹林更加有效 氯吡格雷可以降低服用阿司匹林后患者残存花生四烯酸诱导的血小板聚集 CAPRIE试验 调 脂 药 他汀类药物 所有冠心病稳定性心绞痛患者应接受他汀类药物治疗，LDL-C目标值 2.60mmol/L(100mg/dl) — Ⅰ/A 有明确冠状动脉疾病的极高危患者（年心血管死亡率2%）应接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值2.07mmol/L(80mg/dl) — Ⅱa/A 在抗动脉粥样硬化新靶点探索中，CRP受到的关注最多 JUPITER: 主要终点事件风险显著降低 ACEI ACEI 所有合并糖尿病、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者都应使用ACEI —Ⅰ/A 对明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI — Ⅱa/B EUROPA 试验 EUROPA试验结论 对于稳定型冠心病患者，通过与安慰剂组对比，使用ACEI（培哚普利）能够降低一级终点（心血管病死亡/非致命性心梗/心脏停搏）的发生 ACEI很早就表现出对其他亚组患病人群有效，包括心衰、左室功能不全、高危的冠心病患者 这项试验是目前显示对稳定型、低危冠心病患者有益的最大规模的实验 β-受体阻断剂 钙拮抗剂和硝酸酯类 使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作 —Ⅰ/B 当不能耐受β-阻滞剂或β-阻滞剂作为初始药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂、长效硝酸酯类药物，作为减少症状的治疗药物 —Ⅰ β-阻滞剂作为起始治疗效果不理想时，可联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯类药 —Ⅰ/B 钙拮抗剂和硝酸酯类 当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合β-阻滞剂结果不理想时，可将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类药物。使用硝酸酯类应避免耐药性产生 — Ⅱa/C 合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物 —Ⅰ /B ACTION试验 硝苯地平控释片未显著降低一级终点（全因死亡、急性心梗等）的相对危险，但可以减少CAG, PCI和CABG的需要 CAMELOT试验 氨氯地平组主要终点事件与安慰剂组相比相对危险降低达31% 钙拮抗剂小结 在缓解心绞痛症状方面，β-阻滞剂比钙拮抗剂更有效（TIBBS）；在改善运动耐量和改善心肌缺血方面，两者相当 当稳定性心绞痛合并心力衰竭必需应用长效钙拮抗剂时，可选用氨氯地平或非洛地平 β-受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合应用更有效 稳定型冠心病应该首选何种治疗？ 强化药物治疗？ PCI？ COURAGE 研究背景 35,539例患者进行筛选, 32,468例因以下原因被排除: 8677不符合入选标准, 5155例无客观的心肌缺血, 3961例不符合入选血管条件, 6554因逻辑原因被排除; 18,360例因满足排除标准而剔出: 4513例近6月内行血运重建, 4939例EF＜30%, 2987对PCI有禁忌证, 2542有严重的并存疾病, 1285例有严重的瓣膜病, 1203例IV级心绞痛, 1071例药物治疗失败, 947例为LM病变, 722例ISR（无新病变）, 528例为MI后并发症 COURAGE研究结果的新解读 周期5年，35,539(screen) 2,28