心脏瓣膜替换术后临床随访要点.pptVIP

心脏瓣膜替换术后临床随访要点;鲤陪阔雾托胎夫迈邓风百焰墓血凭琳百淆粗渡粳铆肇飘稚嗅仲徐半矾哼谷心脏瓣膜替换术后临床随访要点心脏瓣膜替换术后临床随访要点;嘲辟餐现艰矿淬哮蹄诞溺侨晓拙傀垛应查汽蚕啥砍给私肮略莫钥期楔盟方心脏瓣膜替换术后临床随访要点心脏瓣膜替换术后临床随访要点;概 述;阜外医院;作者所在心脏中心;阜外医院7753例换瓣病人随访结果;一个严峻的现实：;心功能不全 心律失常 栓塞与出血 瓣膜失功 瓣周漏 感染性心内膜炎 ;机 械 瓣---终生抗凝;生物瓣（短期抗凝）瓣膜完好率; INR = PTR[ISI] INR International Normalized Ratio PTR=病人PT/正常对照PT ISI International Sensitivty Index;1954年美国心脏病协会将口服华法令抗凝治疗标准定为凝血酶原时间为正常的2.0-2.5倍，即PTR=2.0-2.5 1982年Hull等人发现PTR为1.5-2.0时能起到相同疗效而出血并发症大大减少 1984年美国胸科医师学会和心肺血液研究所将机械瓣换瓣术后PTR定为1.5-2.0倍 ;1982年WHO建议采用国际敏感指数ISI校正PTR 所得结果称为INR(International normalized ratio) INR=PTRISI ;1990年英国血液病协会推荐 INR 3.0—4.5 1996年法国报道欧洲多中心临床实验： 低强度：INR 2.0—3.0 高强度：INR 3.0—4.5 1992年美国胸内科医师协会推荐 INR 2.5—3.5 2001年美国国家指南： INR 2.5—3.5 但AVR 或双叶瓣推荐： INR 2.0—3.0 ;抗凝强度;作者所在心脏中心;协同作用（抑制肠道菌群、抗血小板药物、置换血浆蛋白、抑制肝脏药酶 ） 右旋糖酐 阿司匹林 保泰松 消炎痛 潘生丁 灭滴灵 红霉素 奎尼丁 拮抗作用（诱导肝药酶 、增加凝血活性 ） Vit K类 口服避孕药 巴比妥类 安体舒通 利福平 中药 当归 丹参 三七 ;抗凝不当的后果（一）;瓣膜血栓形成与栓塞;男，45岁。因“风心双瓣病变，B型预激综合症”于2002年3月12日行射频消融，3月17日行DVR，置入Carbomedics双叶瓣(A23,M29),术后心功能恢复良好,服wafarin抗凝治疗，INR维持在2—3之间。2003年2月15日，两下肺感染，2月19日心超检查：未发现人工瓣膜有何异常。3月5日，心衰突然加剧，伴尿少、下肢浮肿,心超??查：二尖瓣开放受限，二尖瓣舒张期流速3.2m/s，3月7日心超检查二尖瓣活动度差，二尖瓣舒张期流速4.05m/s，急诊手术。 随访五年恢复良好。;轻者可无症状 重者表现为急性心衰或猝死 主要依据超声心动图及荧光电影摄影 以食道超声（TEE）为金标准： 可观察瓣叶活动度 瓣口大小 跨瓣压差 流速 荧光电影摄影 观察瓣叶的开放角度 对在X光下不显影的瓣膜不适合 可采用数字化荧光电影摄影以增加瓣膜的“可视”度 ;溶栓治疗： 文献报道链激酶优于尿激酶 溶栓治疗的远期疗效在80%以上 并发症为栓塞及出血，发生率在10~20% 死亡率在10%左右。 手术治疗：以下情况下可考虑手术： 1）、栓子大于5mm，或者有活动性栓子 2）、血管翳形成 3）、多次溶栓治疗无效 4）、有全身栓塞史 ;抗凝不当的后果（二）; 抗凝过度的处理： 轻症：临床观察、华法林减量 重症（INR 4.5或引起出血）： Vit K20mg--30mg ivgtt 测INR至正常;特殊问题;华法林可以导致胎儿神经发育畸形和出血。一般早孕6周以内使用华法林对胎儿影响比较小，6~12周禁忌应用华法林，如必须抗凝，应改为肝素或者低分子肝素，12周以后可以使用华法林。华法林可以透过胎盘屏障，引起胎儿的骨骼发育迟缓;妊娠全程都用华法林，足月用普通肝素 胚胎病发病风险6% ，瓣膜血栓形成最低 孕6周~12