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动物诊疗许可证变更申请表（填写范本） 原 动 物 诊 疗 机 构 情 况 机构名称 XXXX单位按原许可证填写 许可证号 XXXX按原许可证填写 地 址 XXXX按原许可证填写 法人代表 张XX按原许可证填写 身份证号 XXXX 场所使用面积（㎡） XXXX 联系电话 134XXXX 执业 兽医 姓 名 张XXX 执业兽医 资格证号 1XXXX 姓 名 李XXX 执业兽医 资格证号 1XXXX 姓 名 王XXX 执业兽医 资格证号 1XXXX 诊疗活 动范围 □动物疫病预防、诊疗、治疗和绝育手术 □动物疫病预防、诊疗、治疗和绝育手术（不含颅腔、胸腔、和腹腔手术） 申请 变更 事项 变更事由