三方省级公费医疗转诊转院合同协议书范本模板.docxVIP

三方省级公费医疗转诊转院协议 转诊人： 享受单位： 省公医办： 签订日期： 年 月 日 转诊人: 享受单位: 省公医办: 经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准 同志转 医院诊断治疗 病，转诊时限为 月。为便于转诊费用 报销，特签订以下协议： 一、 商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项目、转诊时 限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销；凡在该院分部、分院、联合病房、 其他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 二、 患者须严格执行我市省级公费医疗开支范围》和《省直机关、事业单 位公费医疗药品目录》的规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。 三、 转诊的普通医疗项目按当地规定的收费标准报销，超标准部分由个人 负担。转省外治疗的住院床位费，其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最 高标准（普通人员每天 元，保健人员每天 元）。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 四、 高额诊疗项目（含单项费用等于或大于 元的检查项目），应事先 通过单位向省公医办申请。未经批准和不属我省公费医疗开支范围的项目， 不列 入公费医疗报销。虽属我省公费医疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我省 标准结算。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 五、转诊返昌后必须在 内凭我办转诊介绍信、发票（门诊附病历、 处方，住院附出院小结及费用明晰清单）和《省级公费医疗医药费报销单》到省 公医办审核报销。因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核， 逾该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 期不再受理。 六、其他事宜： 以上条款由省公医办负责解释。 本协议书一式两份，自签订之日起生效 转诊人签字： 年 月曰 省公医办（盖章）年 月曰 省公医办（盖章） 年 月曰 年 月曰