急性消化道出血50页文档.ppt

2019/10/2 31 判断出血原因 ? 根据病史、症状和体征，结合必要的实验室检查， 约 90 ％以上病起可查明出血原因和部位 ? 消化性溃疡并出血常有慢性、周期性、节律性上 腹痛，进食或服碱性药可缓解，出血前疼痛加剧、 节律改变，出血后疼痛减轻，体检可有剑突下偏 左或偏右处有局限性压痛 ? 急性胃粘膜病变者有服用 NSAID 类药物、酗酒史 或处于昏迷、烧伤等应激状态 ? 肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者，常有病毒 性肝炎、慢性酒精中毒史，有门静脉高压的临床 表现 2019/10/2 32 判断出血原因 ? 中年以上，近期出现无规律的上腹痛，伴有厌食、消瘦者 应警惕胃癌 ? 如剧烈呕吐后有呕血、黑便应考虑贲门粘膜撕裂综合征 ? 确诊出血的原因与部位则多需依靠辅助检查： ? 胃镜检查是目前诊断上消化道出血病因的首选方法，多主 张检查在出血后 24 ～ 48 小时内进行 ? X 线钡餐检查多主张在出血停止和病情基本稳定数天后进 行为宜，一般为胃镜检查所代替，故主要是用于患者有胃 镜检查禁忌证或不愿意进行胃镜检查时，但对经过胃镜检 查而出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段者， 则有特殊诊断价值 ? 选择性动脉造影、放射性核素标记红细胞扫描、吞棉线试 验及小肠镜检查等主要适用于不明原因的小肠出血 2019/10/2 33 五 治疗 ? 上消化道大量出血病情急、变化快， 严重者可危及生命，应采取积极措 施进行抢救：血流动力学评估 ? 容量复苏：抗休克、迅速补充血容 量是治疗的关键 2019/10/2 34 （一）一般急救措施 ? 患者应卧位休息，严密监测生 命体征，保持呼吸道通畅，避 免呕血时血液吸入引起窒息， 必要时吸氧。活动出血期间禁 食 2019/10/2 35 （二）容量复苏 ? 为预防和治疗出血性休克，应尽快补充血容量 ? 积极纠正酸碱平衡失调 ? 输液开始宜快，可用生理盐水、右旋糖酐或其他 血浆代用品 ? 紧急输血指征：①患者改变体位时出现晕厥、血 压下降和心率加快；②收缩压低于 90mmHg （或 较基础压下降 25 ％）；③血红蛋白﹤ 70g/L 或血细 胞比容﹤ 25 ％。输血量视患者周围循环动力学及 贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标 2019/10/2 36 （三）止血措施 ? 药物止血 ? 气囊压迫止血 ? 内镜治疗 ? 局部用药 ? 外科手术手术治疗 2019/10/2 37 药物止血 ? (1 ）血管升压素：主要用于门静脉高压所致出血，静脉内给药可使内 脏小血管收缩而降低门静脉血流量和压力，以达到止血目的。血管升 压素的推荐疗法是 0.2U ／ min 静脉持续滴注，视治疗反应，可逐渐增 加剂量至 0.4U/min 。有冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者禁忌使用。 ? (2 ）生长抑素：直接作用于内脏血管平滑肌，使内脏血流量减少 30% ～ 40 ％，对上消化道出血，尤其是控制食管静脉曲张出血的效果 优于血管升压素，且不良反应小。用法是 0.1mg 加 10% 葡萄糖静脉推 注，然后以 25~ ～ 50μg ／ h 静脉持续滴注。 ? (3) H2 受体拮抗剂及质子泵抑制剂 消化性溃疡和急性胃黏膜损害所 引起的出血应常规给予，止血效果较好。其机制为：抑制胃酸分泌， 提高胃内 pH 值（当 pH ﹥ 6 时胃蛋白酶即失去活性，血小板聚集止血）。 常用药物有：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及奥美拉唑等。 ? （ 4 ）其他止血药物 可选用卡巴克络（安络血）、 6- 氨基乙酸、对羧 基苄氨等 急性消化道出血 2019/10/2 2 学 习 目 标 ? 1 简述上消化道出血主要病因 ? 2 说出上消化道出血的诊断要点 ? 3 说出上消化道出血的主要防治措施 ? 4 能对上消化道出血做出完整诊断并正 确处理 2019/10/2 3 病 例 ? 男， 45 岁，间歇性乏力，纳差 2 年，呕血 黑便 5 天，昏睡不醒 2 天入院，呕出咖啡 色液体约 1200ml ，柏油样黑便约 600g ， 既往有乙肝病史。查体： T ： 38.2 ℃， P 110 次 / 分， BP75/45mmHg, 肝病面容， 颈部可见蜘蛛痣，四肢湿冷，心率 110 次 / 分，腹壁静脉可见曲张，脾肋下 4cm ，肝 脏未及，腹水征阳性 2019/10/2 4 临 床 思 路 ? 1. 说出诊断及诊断依据 ? 2. 鉴别诊断 ? 3. 进一步检查 ?