延安市城镇职工长期驻外人员基本情况登记表.docVIP

延安市城镇职工长期驻外人员基本情况登记表 参保单位名称及盖章： 本人签字或按指纹： 姓 名 性 别 年 龄 医 保 号 身份证号码 驻外时间 在外居住地 联系电话 邮政编码 申请约定医院基本情况 一级医院 医院名称 年 月 日 地 址： 邮政编码： 联 系 人： 联系电话： 二级医院 医院名称 年 月 日 地 址： 邮政编码： 联 系 人： 联系电话： 三级医院 医院名称