乡村医生执业再注册申请审批表.docx

乡村医生执业再注册申请审批表 乡村医生姓名： 现执业村卫生室名称： 原乡医执业证书编码： 填表时间： 年 月 日 河南省卫生计生委监制 姓名 性别 出生年月 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 民族 联系电话 毕业学校 专业学历 家庭地址 毕业专业 身份证号码 健康状况 乡医执业证书编号（原）： 获取时间 执业（助理）医师资格证书： 有 无 获取时间 执业（助理）医师注册证书： 有 无 获取时间 名 称 现执业机构登记号 联系电话 名 称 拟聘用机构登记号 联系电话 何时何地获 得何种奖励 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 乡村医生考核 时间及结果 业务培训 时间及内容 本人确认以上信息无误，因原《乡村医生执业证书》有效期满，现申请乡村医生 再注册。 申请人（签名）： 年 月 日 （以上由乡村医生本人填写）  村医疗卫生机 构聘用意见 负责人签名： （公章） 年 月曰 执业地乡镇 卫生院意见 负责人签名： （公章） 年 月曰 县级卫生行政 部门业务审核 意见 业务科室负责人签名： 年 月曰 县级卫生行政 部门执业审批 意见 单位负责人签名： （公章） 年 月曰 备注 新《乡村医生执业证书》编号： 填表说明 1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。 2、内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4、“专业学历”应填写国家承认的最高学历，非医学专业学历 按无专业学历填写。 5、“乡村医生考核”是指县级卫生行政部门组织的两年一次的 业务考评和职业道德评定。 6、“业务培训”是指由各级卫生行政部门组织的乡村医生专业 技术培训。 7、如填写内容较多，可另加附页。 （注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。只是收取少量整理收集费用，请预览后 才下载，期待你的好评与关注）