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患者姓名
性别
年龄
岁
入院时间
申请会诊科室
病区
床号
住院号
邀请会诊科室
及人员
科 ; 科 ;
科 ; 科 ;
患者简要病情及
治疗情况
科内讨论意见
申请会诊理由
及目的
申请会诊科室医师及科主任签名
主治医师签名:
科主任签名:
申请会诊时间
2018年01 月
会诊科室医师
意见及建议
会诊医师签名
会诊医师签名:
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