诊疗报酬明细书等开示依頼书(遗族用).doc

（様式９） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（表面） 　　　診療報酬明細書等開示依頼書（遺族用） 　　　　　　　　　　　　　　 平成　　年　　月　　日提出 アルバック健康保険組合理事長　殿 受付整理番号 　　　 依 頼 者 欄 氏 名 (?????) 　　　 　　　印 男 女 年 月 日 生 住 所 〒　　- 都道府県 郡市区 町村 （電話） - - 受診者との関係 1.遺　族　　2.(未成年者?成年被後見人)の法定代理人 3．任意代理人 開示（交付）の方法 １．窓口交付を希望 ２．郵送による交付を希望 窓口交付による開示実施希望日 年 月 日 ＊遺族の氏名 (?????) 　1明治. 　　2大正. 　　3昭和. 　　4平成 及び生年月日 年 月 日　生 保険医療機関等に開示についての意見を照会し、又は開示した旨を保険 医療医療機関等へ連絡することについて同意されますか はい ? いいえ 開示することは被保険者等の生前の意思や名誉との関係で問題がありますか はい ? いいえ （開示を求める特別な理由があれば記載してください。） ※「氏名」欄は、必ず依頼者本人が署名してください。 　 なお、本人確認書類に印鑑登録証明書を提出する場合のみ登録されている印を押印してくだ さい。（その他の場合は、押印の必要はありません。） ※「住所」欄は、依頼者が提示又は提出した書類等に記載された現住所を記入し、また、地番、 アパート名等まで詳しく記入してください。 ※ ＊印欄は、依頼者が、遺族の法定代理人又は委任を受けた任意代理人の場合のみ記入して下さい。 　　 　　次のとおり診療報酬明細書等の開示（交付）を依頼します。 受 診 者 欄 氏 名 (?????) 男 女 　　１大正. 　２昭和. 　３平成 年 月 日 生 住 所 〒　　- 都道府県 郡市区 町村 （電話） - - 診療時における被保険者証の記号番号 被保険者?被扶養者の別 * 1.被保険者 2.被扶養者 氏名: 　 　 　年 　月　 日 生 ＊被保険者証の記号 番号が不明の場合の み記入してください 事業所名： 　所在地：