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护理病案讨论
日期:2015 年 月 日 时间 16:30
地点:产一科二病区会议室
主持人 :张小芹主管护师(护士长)
主题:
主讲人:郭薇、
记录人:王磊清
参加人员:主管护师:张小芹
护 师:吴霞、雷洁萍
护 士:郭微、梁丽娟、高海婷、王丹、韩丹、齐欢、王清清、王
红娟、刘娜、 田苗、艾彩瑞、周责贤、陈瑶瑶、鲁金、
张凤鸽、晁味味、侯宇梅、马攀、王磊清、王宏那、王鑫、
葛婷、刘娇、侯莉、刘彬彬、窦萌
内容记录:
一、 主持人发言: 1、介绍病例讨论目的
二、责任护士汇报病史:
1、 简要病史:
一般资料:床号: 0217 患者姓名:马华辉 性别:女 年龄:36 住院
号:216635
入院诊断: 1.胎膜早破 2.臀位 3.贫血(中度) 5.乙肝病毒携带者( 1.5+ )
感谢下载载
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羊水过少
孕 3 产 031+1 周妊娠 LSA 待产
主诉:停经 31+1 周,阴道流液 3 天,于 2015-11-06 入院。
2、 查体:体温:36.0 ℃,脉搏:66 次/ 分,呼吸:20 次/分,血压:94/60mmHg ,
体重:59kg 。 身高:155 cm 。
一般情况可,发育正常,营养中等,神志清楚,回答切题,自动体位,查体
合作。全身皮肤粘膜无黄染,无皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及。头
颅外观无畸形,头发分布均匀。双眼睑无水肿、下垂,结膜无充血,巩膜无
黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,
双侧乳突区无压痛。鼻外观无畸形,鼻中隔不偏曲,无鼻翼扇动,鼻道通畅,
无分泌物,副鼻窦区无压痛。口唇红润无紫绀,口腔粘膜光滑,伸舌居中,
咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,语颤无增强或减弱。双肺叩诊呈清音,
肝浊音界位于右锁骨中线上第 5 肋间,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。
心前区无隆起,心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm ,搏动无弥散,
未触及细震颤,心浊音界无扩大,心率 66 次∕分,律齐,心音有力,各瓣膜
听诊区未闻及病理性杂音,腹部膨隆 ,肝、脾肋下触诊不满意,移动性浊音阴
性,肠鸣音 4-5 次/分。双肾区无叩击痛, 肛门无外痔, 外生殖器外观无异常。
脊柱、四肢无畸形,活动自如。双侧下肢水肿( -)。
产科检查: 宫高:28cm ,腹围:92 cm ,胎方位: LSA , 胎心:135 次/
分。骨盆外测量:
24-27-19-9cm ,耻骨弓角度:大于 90 ° 。肛诊未做。
感谢下载载
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3、辅助检查
血常规:WBC:12.89 ×109/L ,RBC: 2.88× 1012/L ,HGB:88g/L ,PLT 193
× 109/L 。2015-11-06 (陕西中医学院二附院)
B 超:单胎、臀位、活胎, BPD:7.9cm ,AC:25.9cm ,FL5.9cm ,AFI:
cm , 胎 盘 I+ 级 , 胎 儿 颈 部 可 见 脐 带 回 声 。
2015-11-06 (本院)
心电图:窦性心动过速,心电轴不偏,大致正常心电图, 胸导低电压
既往史 1999 年确诊为乙肝病毒携带者( 1、5+ ),否认外伤、手术史;
否认输血史;否认药物及食物过敏史;否认糖尿病、肾病史、高血压病史;
预防接种史不详。
个人史 生于原籍,未到过牧区及疫区,无特殊及不良嗜好。
月经婚育史 既往月经规律, 初潮 12 岁,月经周期 30 天,经期 3-5 天,经
量中等,色暗红,经期无腹痛,末次月经 2015 年03 月 31 日。33 岁结婚,
丈夫原配, 体健。孕3 产 0 ,2013 年孕 3 月因稽留流产行人工流产术 ;2014
年孕 2 月因稽留流产行人工流产术 ,过程顺利。
家族史。 父母及兄弟姐妹体健,否认高血压,心脏病,糖尿病、肾病等家
族遗传病;否认传染病史。
入院后护理治疗:
入院后积极配合医生遵医嘱完善相关检查,并给予静滴头孢唑啉钠预防感染
治疗;.静滴硫酸镁抑制宫缩保胎治疗,观察尿量及呼吸、膝腱反射;严观宫
缩及胎动、胎心变化,注意阴道流液性状改变。 11 月 7 日 B 超回报羊水指数
cm ,医生再次向患者及家属再次交代病情,遵医嘱安排急诊手术,立即
感谢下载载
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术行前准备,于当日 15 :20 因“臀位,胎膜早破,羊水过少”在联合麻醉
下行子宫下段剖宫产 + 双侧子宫动脉上行支结扎术,以 LSA 位娩一女活婴,
体重 1730g ,Apgar 评分 8'-9'-9' ,术后回病房告知相关注意事项,协助并
指导卧位,遵医嘱给予抗感染、促子宫复旧治疗。术后监测体温高,指导多
饮水物理降温,酒精擦浴后仍持续波动在 38-39 ℃,报医生后尊医嘱给予静
滴头孢哌酮舒巴
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