血尿蛋白尿的鉴别诊断(最新版).doc

精品 血尿、蛋白尿的鉴别诊断 太和县中医院 余冠华 一、血尿分类及诊断程序 血尿分类： １．泌尿生殖系统疾患引起的血尿 (1)肾小球疾病：肾小球肾炎，Ｉ gA 肾病，薄基底膜肾病，遗传 性肾炎等； (2)感染及炎症：如泌尿系感染、结核、丝虫性乳糜尿等，其中 以膀胱炎更为常见； (3)结石及高尿钙症； (4)肿瘤； (5)前列腺疾病：前列腺炎症或增生； (6)先天畸形：多囊肾，海绵肾，肾下垂，肾血管异常，如肾动 静脉瘘、动脉瘤、血管畸形和各种原因引起的肾静脉郁滞等； (7)外伤； (8)腰痛－血尿综合征。 ２．全身疾病引起的血尿 (1) 血液病：血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血 友病等； (2)感染性疾病：亚急性细菌性心内膜炎、流行性出血热、钩端 螺旋体病等； 感谢下载载 精品 (3)心血管疾病：心力衰竭、高血压肾动脉硬化等； (4)免疫性疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、结节性多动脉 炎等； (5)内分泌代谢疾病：如痛风、糖尿病、淀粉样变、甲状旁腺功 能亢进症等； (6)某些药物：磺胺类、抗凝剂、消炎痛、环磷酰胺、卡那霉素 等。 ３．泌尿系统邻近组织疾患引起的血尿：如急性阑尾炎、输卵管炎、 结肠癌、宫颈癌、卵巢恶性肿瘤等； ４．其它：胡桃夹现象，运动性血尿等。 血尿的诊断思维步骤： 1 . 首先必须断定是否真性血尿： (1)排除产生假阳性血尿：如月经、子宫、阴道、直肠或内痔出 血以及人为因素的污染； (2)排除血红蛋白尿或肌红蛋白尿 :某些药物(如大黄、酚红、山道 年、安替比林、利福平等 )、苯胺染料、食物 (如甜菜、蚕豆等 )所造成 的红色尿; (3) 排除假阴性血尿 :红细胞在酸性和低渗的环境中极易溶解破 损。尿 pH 值过高、过低、尿比重过低均可使尿中红细胞遭到破坏。 以致虽有血尿、尿沉渣镜检时却见不到红细胞。如果作尿隐血试验 , 可获阳性结果 . 2 . 除外非泌尿系统疾患引起的血尿 : 感谢下载载 精品 有无其他部位出血 ? 有无邻近器官病变累及泌尿系统 ? 判断血尿的来源 : 尿三杯试验 3 . 全程血尿进一步鉴别肾小球源性和非肾小球源性： 肾小球性与非肾小球性血尿鉴别 (1)伴有红细胞管型者为肾小球性。 伴有白细胞管型者常提示为肾盂肾炎引起的血尿。 伴有大量的结晶常提示结石引起的血尿。 (2)伴有大量蛋白中尿者为肾小球性。肉眼血尿时，血浆蛋白与红 细胞一同从尿液溢出，其尿蛋白浓度亦 < lg ／24h ． (3)尿位相镜检： 变形红细胞＞８０％－肾小球源性． 形态均一或变形＜２０％－非肾小球源性． 混合性血尿－肾小球源性合并其以下泌尿系损害． 4 . 其他 约5 ％的血尿患者，经各种检查后仍不能查出病因，其原发疾病 多为：微小的肾肿瘤、 微细的肾结石、 肾脏轻微局灶性感染、 早期多囊肾、 肾血管系统的病变、 隐蔽的肾小球疾患等 . 感谢下载载 精品 对这些血尿病人宜定期追踪复查。 二、蛋白尿分类及诊断程序 1 . 肾小球性蛋白尿：是因肾小球滤过膜发生病变，涎酸蛋白或电荷 改变，致使滤过膜对血浆蛋白质通透性增高的结果。 (1) 多见于各类肾小球疾病． (2)其特点为尿蛋白总量较多， 常> 2g ／24h ，成分以白蛋白为主， 可出现大分子量的球蛋白如 IgG 及 IgM 等。 2 . 肾小管性蛋白尿：肾小球本身无病变，因肾小管受损不能将肾小 球滤液中的蛋白质重吸收导致的蛋白尿． (1)多见于各种肾小管间质疾病：如肾盂肾炎、镇痛剂肾病、急性 肾功能衰竭、间质性肾炎、多囊肾、 Fanconi 综合征等。 (2)其特点为尿蛋白总量较少，一般＜ 2g ／24h ，成份以溶菌酶 感谢下载载 精品 及β －微球蛋白等小分子蛋白为主。 3 . 溢出性蛋白尿：由于肾小球滤液中有大量低分子量蛋白质，超过 了肾小管重吸收的能力而出现蛋白尿． (1)见于单珠γ球蛋白病，包括多发性骨髓瘤、 重链病及轻链病等． (2)其特点是：有引起异常血浆蛋白原发疾病的表现，尿蛋白定 性分析(电泳或免疫电泳法 )可发现特殊的蛋白质； 蛋白质初出现时 肾小管的功能及形态均正常， 进而因回吸收大量蛋白质造成肾小管形 态及功能的改变． 4 . 组织性蛋白尿：组织遭受破坏后可以释放出胞质中的各种酶及蛋 白质，分子量小者若超过肾小管吸收阈限，则可从尿中排出，形成蛋 白尿。 (1)肾小管受炎症或药物刺激可分泌 IgA 和大分子粘蛋白 (Tamm —Hors{all 蛋白，简称 T—H 蛋白)，称分泌性蛋白尿， 见于泌尿道 炎症及间质性肾炎。 5 . 功能性蛋白尿：包括发热、剧烈运动、过冷、过热，交感神经兴 奋等因素引起的蛋白尿， 可能是由于血流动力学改变引起。一般蛋 白定量较少，当诱因去除后即可消失。 6 . 体位性蛋白尿：多发生在儿童及青春发育期前后，