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精品
卡号: 病历号:
XXX 医院
口腔种植病历
姓名: ________________ 性别: _____________________
出生年月: ____________ 职业: _____________________
工作单位: __________________________________________
家庭住址:
电话: ________________ 邮箱: _____________________
第二联系人姓名: ______ 电话: _____________________
(以上由患者填写) _
首诊医生: ____________ 首诊日期: _________________
种植部位: __________________________________________
手术医生: ____________ 手术日期: _________________
感谢下载载
精品
诊疗经过索引
就诊日期 就诊内容 医师
感谢下载载
精品
术前检查情况
患者要求种植修复的主要原因
□希望把义齿做成固定的 □希望改善美观效果 □希望改善义齿的咀嚼效果
□希望改善发音效果 □不愿磨削天然牙
全身状况
心血管: □心脏病 □血压 □血液疾病
内分泌: □甲状腺功能异常 □糖尿病 □肾上腺皮质功能
骨 病: □炎症 □肿瘤或囊肿 □骨质疏松
传染病: □结核 □AIDS □肝病
习 惯: □吸烟 □饮酒 □夜磨牙
病 史: □手术史 □药物过敏史 _____□放化疗史
用药史: □抗凝药 □激素 □抗骨质疏松药
其 他: □无 □有___________ 签字:___________
专科检查:
口腔卫生:□良 □中 □差
咬合分析:□正常 牙合 □深覆牙合 □深覆盖
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精品
□反牙合 □开牙合 □对刃牙合
开 口 度:□正常 □过大 □过小
牙 体:□龋齿_______ □根尖炎_______ □残根_______
□阻生牙_______ □牙折_______ 其他 _______
牙 周:□牙龈炎 □牙周炎 □(—)
□松动 牙:Ⅰ度______ Ⅱ度______ Ⅲ度_______
笑线:□低位 □中位 □高位
颞下颌关节:□疼痛 □弹响 其他 _______
牙缺失的部位及时间: ______________________
牙缺失的原因:□先天缺失 □龋病 □外伤 □牙周病 □肿瘤或囊肿
曾修复的种类:□可摘局部义齿 □固定义齿 □全口义齿 □未修复
拟种植部位: ___________
种植区情况:
术前牙周治疗: □是 □否
X 线检查: □牙片 □曲断 □CT
骨密度: □良好 □一般 □疏松
牙 间隙 骨量 附着龈 邻牙牙根
垂 直 近远中 高度 宽度 厚度 良好 不足 缺失 直立 偏向术区 远离术区 位
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精品
手术模板: □有 □无
治疗计划:
医生签名 ____________日期____________
种植Ⅰ期手术
种植方式:□即刻 □早期 周(月、日) □延期______周_ (月、年)
切 口 方 式:□微创 □H 形 □角形 □梯形
感谢下载载
精品
□一字形 □其它_______
牙槽嵴黏膜厚度: _______ mm
牙槽骨质地分类:□Ⅰ类 □Ⅱ类 □Ⅲ类 □Ⅳ类
附加手术:
□位点保留___________ □GBR___________ □骨劈开___________
□骨挤压___________ □环状植骨___________ □Onlay___________
□内提升___________ □外提升___________ □软组织移植 ___________
□其 它___________
种植体系统:
□Straumann □Camlog □Noble □Ankylos □Bicon
□Osstem □Dentium □BLB □ABT □DENTIS
□ASTRA □WEGO □Thommen □其它_________
牙 位 种植系统 种植体型号 植入扭力 种植体稳 覆盖螺丝或 附加手术 是否即刻
(mm )
(Ncm -1)
定系数 愈合基台 修复
(ISQ)
手术照像:□ 无 □有
感谢下载载
精品
术后用药:□抗生素______________________
□漱口药___________ □无
术后拍片:□牙 片 □曲 断 □CT
手术医师: ___________ 助手___________
手术日期 : 开始时间: _____年_____月_____日_____时_____分
结束时间: _____年_____月_____日_____时_____分
手术记录:
_____________________
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