口腔种植病历模板(草)(最新版).docVIP

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精品 卡号: 病历号: XXX 医院 口腔种植病历 姓名: ________________ 性别: _____________________ 出生年月: ____________ 职业: _____________________ 工作单位: __________________________________________ 家庭住址: 电话: ________________ 邮箱: _____________________ 第二联系人姓名: ______ 电话: _____________________ (以上由患者填写) _ 首诊医生: ____________ 首诊日期: _________________ 种植部位: __________________________________________ 手术医生: ____________ 手术日期: _________________ 感谢下载载 精品 诊疗经过索引 就诊日期 就诊内容 医师 感谢下载载 精品 术前检查情况 患者要求种植修复的主要原因 □希望把义齿做成固定的 □希望改善美观效果 □希望改善义齿的咀嚼效果 □希望改善发音效果 □不愿磨削天然牙 全身状况 心血管: □心脏病 □血压 □血液疾病 内分泌: □甲状腺功能异常 □糖尿病 □肾上腺皮质功能 骨 病: □炎症 □肿瘤或囊肿 □骨质疏松 传染病: □结核 □AIDS □肝病 习 惯: □吸烟 □饮酒 □夜磨牙 病 史: □手术史 □药物过敏史 _____□放化疗史 用药史: □抗凝药 □激素 □抗骨质疏松药 其 他: □无 □有___________ 签字:___________ 专科检查: 口腔卫生:□良 □中 □差 咬合分析:□正常 牙合 □深覆牙合 □深覆盖 感谢下载载 精品 □反牙合 □开牙合 □对刃牙合 开 口 度:□正常 □过大 □过小 牙 体:□龋齿_______ □根尖炎_______ □残根_______ □阻生牙_______ □牙折_______ 其他 _______ 牙 周:□牙龈炎 □牙周炎 □(—) □松动 牙:Ⅰ度______ Ⅱ度______ Ⅲ度_______ 笑线:□低位 □中位 □高位 颞下颌关节:□疼痛 □弹响 其他 _______ 牙缺失的部位及时间: ______________________ 牙缺失的原因:□先天缺失 □龋病 □外伤 □牙周病 □肿瘤或囊肿 曾修复的种类:□可摘局部义齿 □固定义齿 □全口义齿 □未修复 拟种植部位: ___________ 种植区情况: 术前牙周治疗: □是 □否 X 线检查: □牙片 □曲断 □CT 骨密度: □良好 □一般 □疏松 牙 间隙 骨量 附着龈 邻牙牙根 垂 直 近远中 高度 宽度 厚度 良好 不足 缺失 直立 偏向术区 远离术区 位 感谢下载载 精品 手术模板: □有 □无 治疗计划: 医生签名 ____________日期____________ 种植Ⅰ期手术 种植方式:□即刻 □早期 周(月、日) □延期______周_ (月、年) 切 口 方 式:□微创 □H 形 □角形 □梯形 感谢下载载 精品 □一字形 □其它_______ 牙槽嵴黏膜厚度: _______ mm 牙槽骨质地分类:□Ⅰ类 □Ⅱ类 □Ⅲ类 □Ⅳ类 附加手术: □位点保留___________ □GBR___________ □骨劈开___________ □骨挤压___________ □环状植骨___________ □Onlay___________ □内提升___________ □外提升___________ □软组织移植 ___________ □其 它___________ 种植体系统: □Straumann □Camlog □Noble □Ankylos □Bicon □Osstem □Dentium □BLB □ABT □DENTIS □ASTRA □WEGO □Thommen □其它_________ 牙 位 种植系统 种植体型号 植入扭力 种植体稳 覆盖螺丝或 附加手术 是否即刻 (mm ) (Ncm -1) 定系数 愈合基台 修复 (ISQ) 手术照像:□ 无 □有 感谢下载载 精品 术后用药:□抗生素______________________ □漱口药___________ □无 术后拍片:□牙 片 □曲 断 □CT 手术医师: ___________ 助手___________ 手术日期 : 开始时间: _____年_____月_____日_____时_____分 结束时间: _____年_____月_____日_____时_____分 手术记录: _____________________

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