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排污许可证 排污许可证执行报告 （月报□ 季报□ 年报□） 排污许可证编号： 单位名称： 报告时段： 法定代表人（实际负责人）： 技术负责人： 固定电话： 移动电话： 排污单位名称：（盖章） 报告日期： 年 月 日 排污许可证执行情况汇总表 项目 内容 报告周期内执行情况 备注 1 排污单 位基本 情况 （一）排污单位基本 信息 单位名称 □变化 □未变化 注册地址 □变化 □未变化 邮政编码 □变化 □未变化 生产经营场所地址 □变化 □未变化 行业类别 □变化 □未变化 生产经营场所中心经度 □变化 □未变化 生产经营场所中心纬度 □变化 □未变化 统一社会信用代码 □变化 □未变化 技术负责人 □变化 □未变化 联系电话 □变化 □未变化 所在地是否属于重点区域 □变化 □未变化 主要污染物类别及种类 □变化 □未变化 大气污染物排放方式 □变化 □未变化 废水污染物排放规律 □变化 □未变化 大气污染物排放执行标准名称 □变化 □未变化 水污染物排放执行标准名称 □变化 □未变化 设计生产能力 □变化 □未变化 1 排污单 位基本 情况 （二）主 要原辅材 料及燃料 原料 原料① （自动生成） 年最大使用量 □变化 □未变化 硫元素占比 □变化 □未变化 有毒有害成分及占比 □变化 □未变化 …… …… □变化 □未变化 辅料 辅料① （自动生成） 年最大使用量 □变化 □未变化 硫元素占比 □变化 □未变化 有毒有害成分及占比 □变化 □未变化 …… …… □变化 □未变化 燃料 污染防治设施① （自动生成） 灰分 □变化 □未变化 硫分 □变化 □未变化 挥发分 □变化 □未变化 热值 □变化 □未变化 年最大使用量 □变化 □未变化 …… …… □变化 □未变化 （三）产 排污节 点、污染 物及污染 防治设施 废气 污染防治设施① （自动生成） 治理污染物种类 □变化 □未变化 污染防治设施工艺 □变化 □未变化 排放形式 □变化 □未变化 排放口位置 □变化 □未变化 …… …… □变化 □未变化 废水 污染防治设施① （自动生成） 治理污染物种类 □变化 □未变化 污染防治设施工艺 □变化 □未变化 排放去向 □变化 □未变化 排放规律 □变化 □未变化 排放口位置 □变化 □未变化 2 环境管 理要求 自行监测要求 排放口① （自动生成） 污染物种类 □变化 □未变化 监测设施 □变化 □未变化 自动监测是否联网 □变化 □未变化 自动监测仪器名称 □变化 □未变化 自动监测设施安装位置 □变化 □未变化 自动监测设施是否符合 安装、运行、维护等管理要求 □变化 □未变化 手工监测采样方法及个数 □变化 □未变化 手工监测频次 □变化 □未变化 手工测定方法 □变化 □未变化 …… …… □变化 □未变化 注：对于选择“变化”的，应在“备注”中说明原因。 表1 排污单位基本信息表 序号 记录内容 名称 数量或内容 计量单位 备注 1 主要原料用量 原料 1（自动生成） 其他原料 …… 2 主要辅料用量 辅料 1（自动生成） 其他辅料 …… 3 能源消耗 能源类型（自 动生成） 用量 硫分 % 灰分 % 挥发分 % 热值 …… …… 蒸汽消耗量 MJ 用电量 kWh …… 4 生产规模 生产单元 1（自动生成） …… 5 运行时间 生产单元 1 （自动生 成） 正常运行时间 h 非正常运行时间 h 停产时间 h …… 6 主要产品产量 产品 1（自动生成） …… 7 取排水 取水量 废水排放量 8 全年生产负荷 % 9 污染防治设施计 划投资情况（执 行报告周期如涉 及） 治理设施类型 / 开工时间 万元 建成投产时间 计划总投资 报告周期内累计完成投资 万元 …… 10 其他内容 注：（1）排污单位应根据行业特征补充细化列表中相关内容。 （2）如与排污许可证载明事项不符的，在“备注”中说明变化情况及原因。 （3）如报告周期有污染治理投资的，填写 9 有关内容。 （4）列表中未能涵盖的信息，排污单位可以文字形式另行说明。 （5）能源类型中的用量、硫分、灰分、挥发分、热值原则上指报告时段内全厂各批次收到基燃料的加 权平均值，以入厂数据来衡量；排污单位也可使用入炉数据并在备注中说明；对于液体或气体燃料，可只 填报用量、硫分、热值；热值指燃料低位发热量。 （6）取水量指排污单位生产用水和生活用水的合计总量 （7）治理设施类型指颗粒物废气治理设施、二氧化硫废气治理设施、氮氧化物废气治理设施、其他废 气治理设施、废水治理设施等。  表2 污染防治设施正常情况汇总表 序号 污染源 污染防治设施 备注 名称 数量 单位 1 废水 污染防 治设施 1 污染防 治设施 编号 废水防治设施运行时间 h 污