糖尿病病历资料(最新版).doc

精品 糖尿病 场景：内分泌科病房 病人资料：男性， 56 岁，农民 主诉：多饮、多尿 5 年，加重伴四肢末端麻木、视物模糊 1 个月。 现病史： 患者 5 年来无明显诱因逐渐出现口渴、 多饮、多尿症状，每日饮水量约 4000 毫升，尿量与饮水量相近，同时伴有易饥饿感，进食量较前增加，但体重 逐渐减轻，曾在当地乡镇医院化验血糖，当时空腹血糖 10mmol/L ，尿糖 2+ ，确诊为糖尿病，此后，患者开始控制饮食，口服降糖药物治疗，曾口 服过二甲双胍（ 0.5g ，每日 3 次），服药约 2 周后，自觉口渴及多饮、多 尿症状明显缓解，复查空腹血糖 6.5mmol/L ，自行停用降糖药物，之后未 定期复查血糖。 1 个月前，患者因春节期间饮食未严格控制，生活不规律， 再次出现口渴、多饮、多尿症状，同时伴有双侧手足末端麻木，偶有刺痛 感觉，双眼视物模糊，在我院门诊化验空腹血糖 18mmol/L ，尿糖 3+ ， 酮体 2+ ，为进一步诊断及治疗故来我院就诊。发病以来，体重减轻约 10 斤，大便正常。 既往史： 高血压病史 10 年，血压最高 180/100mmHg, 平时口服复方降压片， 血压控制在 140/80mmHg 左右。 无外伤史；无输血史；无胰腺炎病史。 无肝炎史，无结核病史；否认冠心病史及脑血管病史； 感谢下载载 精品 无药物及食物过敏史； 个人史： 生于吉林市，未到过疫区； 有吸烟史 30 余年，平均每天吸烟 15 支。 偶尔饮酒。 23 岁与一健康女子结婚，生有一子一女，身体健康； 家族史： 父亲有糖尿病及脑血栓病史；母亲身体健康； 体格检查 生命体征： T：36.8 ℃ P: 86 次/ 分 R:18 次/分 Bp:150/85mmHg 发育正常，营养良好，舌质略干，结膜无苍白，全身皮肤无破溃，甲状腺未 触及肿大，双肺呼吸音清，心音正常，节律规整，心率 86 次/分，腹软，无肌紧 张，肝脾未及， 无压痛及反跳痛， 双下肢无浮肿。 体重 85 公斤，身高 170 厘米。 辅助检查：（在门诊做过的） 空腹血糖 18mmol/L ，尿常规：尿糖 3+ ，酮体 2+ ，蛋白 1+ 。 患者关心的问题 1、 我是不是有糖尿病的并发症了？ 2、 到底是用口服降糖药物还是注射胰岛素治疗好？ 3、 一旦用上胰岛素是不是就停不下来了？ 4、 糖尿病能不能治愈？ 感谢下载载 精品 SP 需扮演的角色任务 接诊地点：内分泌科病房 患者描述：拟模拟的年龄范围 45-65 岁，男（女）性，体型偏胖，经济条件一 般，初中文化水平，衣着外表符合上述社会角色。 患者行为态度：比较紧张，焦虑 病人合作，配合医生治疗。 SP 培训剧本 医生：您好！我是内分泌科的王医生！ 患者：您好！ 医生：今天我要对您的病情进行了解以及体格检查， 以便于对您的病情做出诊断， 希望您能配合！ 患者：好的！ 医生：请问您叫什么名字？ 患者：刘 ** 医生：今年多大岁数了？ 患者：56 岁。 医生：您是做什么工作的？ 患者：农民，冬天的时候没什么体力劳动。 医生：我想了解一下您的病情，请您告诉我，这次住院您主要是哪里不舒服？ 患者：主要是口渴，能喝水，尿也多，而且看东西模糊，手脚都感觉麻木。 感谢下载载 精品 医生：您有口渴症状多长时间了？ 患者：有差不多 5 年了吧， 刚开始的时候也是感觉口渴，一天得喝两暖瓶水，喝 水多，尿量就多。 医生：那时候体重有没有变化？ 患者：有的，开始时感觉容易饿，吃的比以前多，体重下降了，发现腿比以前细 了。 医生：刚开始是在哪就诊的？做什么化验了？ 患者：就在当地的小医院，抽血化验血糖、尿糖了。 医生：您还记得当时的化验结果吗？ 患者：当时是早上没吃饭化验的血糖，空腹血糖 10mmol/L ，尿糖 2+ 吧。医生 说我是糖尿病。 医生：那么您平时是怎么治疗的呢？ 患者：开始我吃降糖药物，也控制饮食。 医生：具体用的是什么药，还记得吗？ 患者：是二甲双胍吧，我一次吃 2 粒，一天三次。 医生：服药后症状见好了吗？ 患者：见好了，吃了 2 周就不渴了，喝水也不多了。感觉也有劲了。 医生：那您是否复查血糖了？ 患者：也化验过，吃 2 周药后化验空腹血糖就是 6.5 吧，我觉得基本正常了，就 不吃药了。 医生：停药之后您多长时间测一次血糖呢？ 患者：停药之后，没什么不舒服的感觉，基本上没测过血糖。 感谢下载载 精品 医生：您平时饮食控制严格吗？ 患者：刚得病的时候，我还挺害怕的，什么甜的都不吃，每顿饭也不敢多吃，后 来血糖控制了，慢慢就放松了。但是甜食我不吃，饭量不怎么控制，有好吃的就 多吃点，不好吃就少点。 医生：您平时运动吗？ 患者：农忙的时候，经常干活，冬天农闲的时候，就没什么活了。 医生：这次又感觉口渴有多长时间了？ 患者：1