不明原因发热的诊断[文字可编辑].ppt

淋巴结 ?全身性淋巴结肿大可见于： 传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、 HIV 感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等 ?局部淋巴结肿大可见于： 局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等 注意检查引流区 恶性淋巴瘤 ? 16% ～ 30% 的患者以发热为首发症状 ? 约 70% 有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部淋巴结受累 ? 有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，易误诊 ? 浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。 其他伴随症状和体征 对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮肤、关节、肌肉 等部位的表现，及时做自身抗体检查。 辅助检查及化验 常规 血、尿、粪常规，胸片、 B 超、血沉、嗜酸、异型淋巴细胞等 感染病 血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、 嗜异 凝集反应 、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等； 中性粒细胞碱性磷酸酶积分， C 反应蛋白；咽拭子、痰、尿、 粪涂片查真菌； G 试验、 GM 试验、新型隐球菌凝集试验；痰、 粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等 结缔组 织病 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球 蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 恶性肿瘤 CT 、 MRI 、同位素扫描、 PET 等影像学检查；支气管镜、胃镜、 肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术 探查、 AFP 、本 — 周蛋白等 ? 血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化 ? 轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等 ? 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 ? 缺失：是诊断伤寒或副伤寒的有力证据 ? 血沉检查特异性不强，长期低热者如伴有血沉明显增快， 一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔 组织病等可能。 ? 有时骨髓穿刺应多部位、多次复查 血培养 血培养标本采集要求 ? 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 ? 采血量应在 8 ml 以上，兼顾厌氧菌及 L- 型细菌 ? 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药 48 ～ 72 小时后采 血培养或取血凝块培养 ? 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率 C- 反应蛋白（ CRP ） ? C- 反应蛋白：一种特殊的糖蛋白，主要在肝内产生，半衰 期 19 小时。机体受到损伤 6 ～ 8 小时迅速升高， 24 ～ 48 小时 达到高峰。 ? 升高见于各种组织化脓性炎症、组织坏死、恶性肿瘤、结 缔组织病及风湿热活动期。 ? 急性病毒感染时 , C- 反应蛋白一般不升高，因此，对鉴别 细菌性炎症与病毒感染有一定价值。 前降钙素（ PCT ） ? PCT 是正常血清中存在的 116aa 的糖蛋白，是降钙素（ CT ） 的前肽，由甲状腺 C 细胞产生，无激素活性。 PCT 的生理作 用尚不完全清楚，一般认为可能为非甾体类抗炎物质。 ? 病理状态下，肝、肾、脑、肺、胰及中性粒细胞等均可产 生 PCT 。升高的程度可以反映炎症的严重程度及预后。 ? 细菌感染且有全身表现时，血清 PCT 含量明显升高。病毒感 染或非感染性致病原炎症反应， PCT 含量不升高或仅轻中度 升高。深部真菌感染时 PCT 升高。局部感染时 PCT 一般不升 高。 不明原因发热（ FUO ）的诊断 首都医科大学附属北京地坛医院 正确认识发热 ? 正常体温36.2℃ - 37.5℃，早晨低，午后高 ? 发热 ? 发热是临床许多类疾病的共同表现 ? 发热可增加炎性反应、抑制细菌生长、创造 不利于感染或其他疾病发生、发展的病理生 理环境 发 热 不明原因发热 （ Fever of Unknown Origin ， FUO ） 定义：指发热持续 3 周以上，体温几度超过 38.5 ℃，经完整的病史询问、体格检查 以及常规的实验实检查不能明确诊断者。 不明原因发热 （ Fever of Unknown Origin ， FUO ） FUO 病因 感 染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者 > 80% 5 ～ 10% 文献复习 地区 发表 年份 例数 感染性疾病 非感染性疾病 未明 武汉 同济 医院 2008 1992 ～ 2006 528 290(54.9%) 结核病 113 (21.4%) 细菌感染 110 (20.8%) 真菌感染 1