医疗质量核心制度检查表.pdfVIP

核心制度考核记录表 科室： 检查时间 : 年 月 日 检查人： 项 目 要 求 检查结果及存在问题 整改措施 核心制度知晓情况 每次抽查科室 2 位医师 18 项核心制度知晓情况 （1）履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、 1、首诊负责制 危重病人派专人护送、书写门诊病历 （2 ）危重病人先抢救再办相关手续 2、三级医师查房制度 抽查运行病历和出院病历： 及时查房并书写查房记录、 记录规范 （1）有疑难病例讨论本； （2 ）参加疑难病例讨论的人员应有三 级医师； （3）疑难危重病例必须进行病例讨论。 讨论人员、 准备、 3、疑难病例讨论制度 程序、记录符合要求、规范（是否记录发言人具体意见、讨论总 结意见、字迹潦草是否易辨认、有无记录医师签名等） （1）申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时 4、会诊制度 （2 ）院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录 外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质 按危重病人抢救流程抢救病人、 抢救记录在抢救结束后 6 小时内 5、危重患者抢救制度 据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或 有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范 1 6、手术分级管理制度 严禁超范围手术、进行手术评估、手术安全核查 术前进行讨论、 术前讨论内容规范， 三级及以上手术有第二手术 7、术前讨论制度 方案 应一周内进行死亡病例讨论、 讨论内容规范 （据登记本追查病历 8、死亡病例讨论制度 来定判断） （1）科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度 9、交接班制度 （2 ）及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患 者，必须做好床前交接班；交接班记录规范的（查看记录） （1）工作环节严格执行查对制度 10、查对制度 （2 ）有定期检查考核登记 （3 ）有持续改进和整改措施 在病程记录中详细记录报告结果、 分析、处理情况， 处理时间 （记 11、危急值报告制度 录到时与分） （1）麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三 方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 12、手术安全核查制度 （2 ）超范围手术要申报审批 （3 ）各级医生按照手术分级管理进行手术申报、审批、操作 13、新技术、新项目准 （1）开展新技术有审批，审核规范 入制度 （2 ）新技术开展有安全保障措施 2 （3 ）新技术开展有可行性论证 （1