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手术资料：趾截断术 手术步骤： ①神经断端修正：二端神经解剖分离清楚后，以锋利的刀片切除辗伤的神经断端，直至神经纤维束粒清晰为止。对于粗大神经断面处的活跃出血点应予结扎。周围神经多为混合神经纤维组成，在缝合时不能使其扭转，以免将感觉和运动二神经纤维交叉对接而影响功能的恢复。一般可根据神经断面的内部结构及形态，包 手术资料：趾截断术 手术步骤： 括纤维束粗细情况、神经营养血管的位置及神经纤维的方向和分支情况来判明。 手术资料：趾截断术 手术步骤： 显微镜下缝合：不论神经粗细，均应在显微镜下缝合，可行神经外膜和束组膜的缝合，方可使神经束的对合更精细准确。 手术资料：趾截断术 手术步骤： ②神经缝合无张力：在较大的张力下缝合神经，可导致神经内的微循环障碍，同时神经纤维受到牵拉，会引起纤维化，以致影响神经的再生和传导功能的恢复。因此，神经缝合无张力是公认的原则。为了使神经缝合无张力我们常采用以下的方法。 手术资料：趾截断术 手术步骤： A.减张缝合线：在显微镜下缝合神经之前，先将神经周围软组织缝合1～2针减张缝合线，从而使神经断端缝合无张力（图3.10.1-13）。 B.关节屈曲减张：关节屈曲不宜超过一定限度，对关节功能无任何影响，但可以解决关节附近神经缺损3～4cm的长度。如腕关 手术资料：趾截断术 手术步骤： 节屈曲不超过30°，肘关节和膝关节都屈曲不超过90°的范围是适宜的。 手术资料：趾截断术 手术步骤： C.神经移位减张：如上臂断离而桡神经缺损，可将其移位至肱骨前方缝合，常可得到3～4cm的长度代偿。肘部断离而尺神经缺损者，可将其置于肱骨内上髁的前方缝合。正中神经也可将旋前圆肌的浅头切断后，前移至更浅的位置。从而达到减张缝合之目的（图3.10.1-14）。 手术资料：趾截断术 手术步骤： D.神经转移或神经移植术：上述方法不能解决的神经缺损，可采用附近的神经转移术修复，神经缺损较大的只有采用神经移植术。可采用影响肢体感觉不大的皮神经，如前臂内侧皮神经，小腿隐神经，腓肠神经或股外侧皮神经等，进行神经束间移植，也可考虑用电缆式神经移植修复。 手术资料：趾截断术 手术步骤： ③血管缺损的处理：一般主张对损伤的血管要进行彻底的清创。若清创后血管 缺损，对直径＞2mm的血管，如果缺损不超过2cm，而又在关节附近，则可凭借关节的屈曲，做到对端吻合。过长的血管缺损须做血管交叉缝合，或采用自体小 动脉、静脉移植来修复。新鲜的自体静脉是理想的血管移植材料，缝合后 手术资料：趾截断术 手术步骤： 通畅率高，不破坏肢体的血液循环，故临床上多采用自体静脉移植。 手术资料：趾截断术 手术步骤： 血管吻合或移植后，其周围须有血供良好的软组织床及皮肤覆盖，否则吻合口或移植血管易发生变性，一般在4～5d内出现血栓形成。最后甚至坏死、脱落而引起晚期出血。 手术资料：趾截断术 手术步骤： ④血循环恢复的征象：血管吻合后，松去血管夹，若出现下列征象则说明重建的血循环恢复良好： 手术资料：趾截断术 手术步骤： A.吻合的动脉和静脉充盈良好； 手术资料：趾截断术 手术步骤： B.再植肢体远端有动脉搏动； 手术资料：趾截断术 手术步骤： C.再植肢体皮肤红润，毛细血管充盈时间不超过2s； 手术资料：趾截断术 手术步骤： D.再植肢体的皮肤温度逐渐上升接近正常； 手术资料：趾截断术 手术步骤： E.未吻合的小静脉端出血旺盛； 手术资料：趾截断术 手术步骤： F.小切口出现情况：对血供有怀疑时，可以在指（趾）端以粗针或小尖刀刺一小口，出血鲜红而旺盛者，则表明动脉供血是良好的；出血暗红而旺盛者常是静脉回流障碍的表现。 手术资料：趾截断术 手术步骤： 血管吻合后出现动脉供血不足的危象时，有可能是血管痉挛。可用2%利多卡因溶液温敷，或静脉推注3%的罂粟碱1/2或1/3支，同时肌注妥拉苏林25mg。如经上述处理后，血液循环仍未改善者，则需切除吻合口再重新吻合或行血管移植术。 手术资料：趾截断术 手术步骤： 14.5 5.肌肉与肌腱的修复 手术资料：趾截断术 手术步骤： 肌肉和肌腱的早期恢复，有利于关节主动功能锻炼，预防关节粘连和挛缩，有助于加速肢体功能的恢复，特别是a对上肢与手部的功能恢复更为重要。另外，早期修复肌肉，还有助于保护骨折处，促进愈合。修复肌层时，先缝合肌间隔或骨间膜，分清各筋膜腔，以免远近段的伸、屈肌群交叉而误缝在一起。 手术资料：趾截断术 手术步骤： （1）早期应选择修复的肌肉 手术资料：趾截断术 手术步骤： ①掌骨平面的断离：在掌侧，应修复大小鱼际肌、拇长屈肌腱、指深屈肌腱；在背侧，应缝合拇长伸肌腱和指总伸肌腱。 手术资料：趾截断术 手术步骤： ②腕部或前臂下1/3的断离：在掌侧，应修复拇长屈肌腱、指深屈肌腱的远侧与指浅屈肌腱的近侧交叉缝合；在背侧，应缝