脑卒中高危人群初筛表(草).docxVIP

慢性病综合管理信息登记表（脑卒中防治） 一、基本信息 共同 A1 姓名 A2 性别 1男性，2女性 A3 出生日期 年 月 日 A4-1 身份证件类别 01居民身份证 04军官证（士兵证） A4-2 身份证件号码 A5-1 户籍地址-省（自治区、直辖市） A5-2 户籍地址-市（地区） A5-3 户籍地址-县（区） A5-4 户籍地址-乡（镇、街道） A5-5 户籍地址-村、居委 A5-6 户籍地址-详细地址 A6-1 居住地址-省（自治区、直辖市） A6-2 居住地址-市（地区、州） A6-3 居住地址-县（区） A6-4 居住地址-乡（镇、街道） A6-5 居住地址-村、居委 A6-6 居住地址-详细地址 A7-1 移动电话 A7-2 固定电话 A8-1 医疗保险类别 00具有本市干保局方面的医疗费用承担 01城镇职工基本医疗保险 02城镇居民基本医疗保险 03新型农村合作医疗 04贫困救助 05商业医疗保险 06全公费 07全自费 A 军队的医疗费用承担 B 具有协同关系的上海以外地区社会医保的 费用承担 99其他 A8-2 就医卡类型 0 :社保卡；1:医保卡；2 :新农合卡；9 :健  康卡 A8-3 就医卡号 A9-1 民族 A9-2 其他民族 A10-1 职业 A10-2 从业状况 31 :学生 70:无业人员 80:退（离）休人 员 90 :其他 A11 文化程度