聚集性发热处置表.docxVIP

一、学校基本信息 1、 校名 2、 地址 3、 卫生老师 4、联系电话 二、学校人数 1、 教师人数 2、 学生总人数 班级总数 3、 班级人数详细情况 班级 人数 班级 人数 班级 人数 填表说明：（1）表1请在疫情处置当日填写完成 （2）联系电话请留卫生老师的电话。 年 月上海市静安区 流感样病例聚集性发病调查一览表 编 号 姓 名 性 别 年 龄 班 级 发 病 日 期 是 否 就 诊 就 诊 日 期 临 床 诊 断 转 归 情 况 疫 苗 接 种 史 临床症状及检查 WBC 计数 联 系 电 话 随 访 情 况 体温 「C) 咳 嗽 咽 痛 全 身 酸 痛 头 痛 乏 力 流 鼻 涕 其 /、 他 调查员: 调查日期： 年 月 附表3 学校名称 发病班级 所属社区 学校防病措施落实情况督导表 学校联系人 联系方式 项目 要求 落实情况 详细情况 晨检 严格晨检 □是 □否 晨检方式：□入校前 □教室内 □其他 每日随访 是否按要求对发病学生进行随访 □是 □否 应随访人数 实际随访人数 是否有未满隔离期限的发病学生返校 □是 □否 人数 消毒 是否开展消毒工作 □是 □否 消毒频次 次/天 消毒时间段：□上课前 □放学后 进行清扫或消毒工作人员是否配戴手 套 □是 □否 消毒人员：□保洁工 □卫生老师 □班主任 □学生□其他 消毒方法 消毒项目：□门把手 □开关