呼吸衰竭的急救程序.doc

呼吸衰竭的急救程序 ??? 呼吸衰竭病情比较危重，预后严重，病死率高，尤其成人呼吸窘迫综合征(ARDS)的病死率在 50％。临床上若 能早发现、早诊断、早采取措施加以治疗，可有效地降低病死 率。因此要求治疗迅速、果断、有力，任何犹豫都可导致心、肺、肝、肾重要的生命脏 器不可逆转 的损 害。故医护人员必须熟悉呼吸生理 。对呼吸衰竭发展过程中的病理生理改变做到心中有数，要对所采取的方法措施熟练掌握，精益求精。 呼吸衰竭传统上常根据气体交换异常发生持续的时间分为急性和慢性。急性呼吸衰竭主要.原来肺部正常，由于某种突发原因引起的呼吸衰竭，其中以成人呼吸窘迫综合征(ARDS)为代表；慢性呼吸衰竭则是在原 有肺部疾病 (尤其常见的慢阻肺)基础上病情逐渐进展，肺功能愈来愈差 ，虽然有 PaO2降 低 ，伴 PaC02增高，但患者通过代偿仍能从事轻的工作或日常活动 ，则为代偿性慢性呼吸衰竭 ；一旦并发呼吸道感染或其它诱因呼吸功能降低急骤加重失去代偿能力则形成失代 偿性慢性呼吸衰竭。急性呼吸衰竭和失代偿性慢性呼吸衰竭病情十分严重，病死率较高。 一、 通道的建立 呼吸衰竭可直接危及生命。必须采取及时而有效的抢救措施。其原则是在保持气道通畅的条件下改善或纠正缺氧，二氧化碳潴留。以及代谢功能紊乱从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件 ，但具体措施应结合患者的实际情况而定。 (一 )在氧疗和改善通气之前应保持呼吸道通畅 ，将口腔鼻咽喉部的分泌物吸出。痰粘稠不易咳出可用必嗽平溶液雾化吸人或用支气管解痉剂及激素缓解支气管痉挛；或应用纤维支气管镜将分泌物吸出 。如上述处理效果不佳 ，原则上作鼻气管插管或气管切开 ，以建立人工气道。 (二)一旦建立人工气道应用机械通气时则考虑通过置人四腔漂浮导管 ，而 同 时测 定 并计算肺动脉压 (PAP)、肺动脉毛细血管楔 压(PCWP)、肺循环阻力 、PV02、cvo2、 Os／Qt及热稀法测定心输出量(CO)等血流动力学的监测。不仅对诊断、鉴别诊断有价值，而且对机械通气治疗特别是 PEEP对循环功能影响亦为重要 的监测指标。 (三)血管通道的建立是保证胃肠外高营养的重要途径，目前应用的锁骨下静脉留置穿刺导管较为适宜，它可置留相当长的一段时间，待病情缓解后仍可留用，减少反复穿刺带来的工作麻烦。 (四)鼻饲导管。 目前应用鼻气管插管病人虽然可以从口进水，但科学应用机械通气时往往应用镇静荆或冬眠药、肌松荆等，一时可造成急性胃扩张，这也是经常临床所见的腹部膨隆，鼻饲导管不仅减轻胃扩张，还可监测有无消化道出血的倾向。同时亦可通过鼻饲导管应用祖国医学经验方剂进行治疗，提高救治的成功率。 （五)尿道 ：是监测肾功能的排泄和机体水盐代谢的重要手段，通过每小时的尿量来预测肾功能在呼吸衰竭、缺氧过程中的表现。肾功能衰竭给抢救带来一定的困难，而在呼吸衰竭时如有肾功能衰竭死亡率可高达70％以上。 二、救治措施 及时进行救治是改善预后的重要关键，处理的重点是保持呼吸道通畅，改善肺泡通气 ，以纠正缺氧(PaO2维持8．0KPa以上) 和酸碱平衡失调。同时控制感染。纠正电解质紊乱 ，处理心力衰竭及其它并发症。 (一)呼吸支持治疗 1．氧疗 ：氧疗是治疗缺氧症的重要手段 ，正确使用氧疗使许多病人获救或改善生活质量 。但有三个基本概念须明确： (1) 氧疗与任何药物治疗一样须有明确的指证，使用过量亦可引起副作用； (2)氧疗过程中应作动脉血气分析，观察治疗反应 ，以随时调整治疗 ； (3)氧疗仅为综合治疗措施的一部分， 病人的恢复最终取决于病因的治疗。长期高浓度氧 吸人可造成对肺组织的损伤 (氧中 毒 )，因此应在保持适当的02(≥8．0KPa)的前题下尽量降低Fi值，通常 Fi02 60％时较为安全。而超过此界线时应及时作呼吸器治疗。纠正缺氧刻不容缓 ，可采用经面罩持续气道正压(CPAP)吸氧，大多数需要借助机械通气吸人氧气。一般认为O 2 0．6，PaO2仍 8KPa(60mmHg)时应对患者采用呼气末正压通气(PEEP)为主的综合治疗。 2．机械通气 ：呼吸机与呼吸道的连接保持密闭性是呼吸机保证有效通气的关键。 近年来由于提高压力或流量传感器的灵敏度，鼻面罩的改进使其死腔变小，有效的密闭性能，从而提高了机械通气的同步性能，减少创伤性气管插管或气管切开给患者带来痛苦和并发症，为发展非创伤性机械通气和提高抢救呼吸衰竭生存率刨造了条件。机械 通气是治疗呼吸衰竭重要而有效手段。机械通气适应症：(1)急性呼吸衰竭；(2)严重肺水肿和ARDS；(3)失代偿性慢性呼吸衰竭 ；(4)呼吸功能严重损害的肺部疾患 ；(5)外科手和术前后的辅助呼吸。机械通气可给机体带来的益处主要有三方面：(1)维持适当的通气；(2)在一定程度上改