哈尔滨学院校外实践示范基地.docVIP

PAGE PAGE 1 哈尔滨学院校外实践示范基地 立项建设申报表 基 地 名 称： 申 报 学 院： 依 托 单 位： 所 属 行 业： 基地负责人： 联 系 电 话： 通 讯 地 址： 填 报 日 期： 年 月 日 哈尔滨学院教务处制 二○一四年十一月  填写说明 1．本项目申报须附学院与基地依托单位正式签订的《合作协议书》，作为申报支撑材料； 2. 申报表中各项内容用“小四”号仿宋体填写。表格空间不足的，可以扩展。 1.实践基地总体情况 校外实践基地 名称 基地依托单位 基地依托单位地址 基地建立时间 基地所隶属的 主要单位 年接待实践 学生的专业 及人数 专业 人数 实践性质 是否签订正式的合作协议 协议签订时间 协议合作 年限 基地依托单位基本情况 法人代表 联系人 联系人电话 联系人所在 部门及职务 单位性质 主管单位 基 地 项 目 负 责 人 情 况 实践基地项目负责人情况 姓名 性别 出生 年月 民族 单位、职务 专业技术职务 学历/ 学位 毕业 院校 通讯 地址 邮编 电子 邮箱