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南京市第九中学初中部
照片1寸 2011年小升初自荐材料登记表
__________市____ 区/ ____ 小学 编号________
区内
姓 名 性别 出生年月 户口所在地
区外
身份证号
父母姓名 学 历 工 作 单 位 联 系 电 话
父:
母:
家庭住址 住宅电话
校三好（优少/优干） 四上 _____ 下 _____ 五上 _____ 下 _____ 六上 _____ 下 _____
区三好（优少/优干） 四上 _____ 下 _____ 五上 _____ 下 _____ 六上 _____ 下 _____
曾任何种职务 四年级 _________ 五年级 _________ 六年级 _________
1、
2、
3、
4、
5、
能证明自
6、
身综合素
质的材料 7、
8、
9、
10、
11、
12、
语 文 数 学 英 语 评 语（九中教师填写）
四、五、六
年级学习 四 上
表现情况
四 下
（素质报告
书中语、数、 五 上
英的期末成 五 下
绩与评语）
六 上
备 注
（含原件复核情况等）
接待教师： 复核教师：
2011年 月 日
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